Uppföljning

Riksrevisionen granskade om det förekommer av överutnyttjande i tandvårdsstödet orsakat av att vårdgivare ger mer omfattande och dyrare behandling än vad som tandvårdsstödet medger. Överbehandling kan vara svår att upptäcka eftersom det kan vara svårt att definiera gränsen mellan vad som är att betrakta som nödvändig behandling och vad som är vård utöver det. Av den anledningen är överbehandling sannolikt också den vanligaste källan till överutnyttjande av tandvårdsstödet. För att granska förekomsten av överbehandling användes fältexperiment som underlag.

Resultaten av granskningen visade att överutnyttjande i form av överbehandling förekommer främst bland de 10 procenten största privata tandvårdsmottagningarna. Bland dessa minskade användningen av den kontrollerade åtgärden med omkring 30 procent. Samtidigt ökade användningen av ett mindre omfattande, och för vårdgivaren mindre lönsamt, alternativ till den kontrollerade åtgärden. Effekterna motsvarar en kostnad för överbehandling på omkring 145 000 kronor per år och mottagning för den aktuella åtgärden. Kostnaden fördelas ungefärligen lika mellan patienterna och staten via tandvårdsstödet.

Med anledning av det som kom fram i granskningen rekommenderar Riksrevisionen Försäkringskassan att förbättra arbetet med att kontrollera vårdgivarnas rätt till ersättning från tandvårdsstödet. För att kontrollarbetet ska vara verkningsfullt fordras emellertid att upptäckta felaktigheter får konsekvenser för vårdgivarna. Därför ansåg Riksrevisionen att regeringen bör överväga skärpningar av möjligheten att sanktionera vårdgivare som använder tandvårdsstödet felaktigt. En åtgärd som föreslogs var att hindra vårdgivare som bedöms oseriösa från att få tillgång till det elektroniska system som hanterar utbetalningar från tandvårdsstödet.

Riksdagens behandling av regeringens skrivelse

Regeringen konstaterade i sin skrivelse att man under senare år fått indikationer om att det statliga tandvårdsstödet missbrukas av vissa vårdgivare. Det har handlat om både överbehandling och rent missbruk, där vårdgivaren haft kopplingar till organiserad brottslighet. Regeringen delade därför Riksrevisionens bedömning att Försäkringskassan bör ges möjligheter till förstärkta kontroll- och sanktionsmöjligheter.

Regeringen påpekade vidare att vissa skärpningar av regelverket gjordes redan 1 juli 2017, dvs. innan Riksrevisionens granskning. Dessa inkluderar bland annat förstärkningar av Försäkringskassans sanktionsmöjligheter beträffande föreläggande om förhandsprövning samt innehållande av ersättning. Regeringen skärpte 1 juli 2017 också de krav som gäller för att en vårdgivare ska få ansluta sig till Försäkringskassans elektroniska system för det statliga tandvårdsstödet. Tidigare gällde att vårdgivaren ska vara legitimerad tandläkare eller tandhygienist eller anlita sådan personal genom anställning eller på annat sätt, samt vara godkänd för F-skatt. Tillägget i förordningen om statligt tandvårdsstöd (2008:193) gör nu gällande att vårdgivaren även ska lämna uppgift om andra som genom ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande över verksamheten.

Avslutningsvis menade regeringen att man med anledning av de indikationer om missbruk av det statliga tandvårdsstödet som framkommit utreder förutsättningarna att ge Försäkringskassan utökade möjlighet att kunna avansluta tandvårdsgivare som missköter sig från ersättningssystemet. I och med skrivelsen anser regeringen att Riksrevisionens rapport är slutbehandlad.

I en kommittémotion av Emma Henriksson med flera (KD, M, C, L), föreslogs ett tillkännagivande om att likvärdiga villkor och likvärdig tillsyn och uppföljning ska gälla för alla aktörer som verkar inom tandvården oavsett driftsform. Motionärerna menade att regeringen, i samband med att utredningen av frågan om att ge Försäkringskassan utökade möjligheter att avansluta tandvårdsgivare, bör iaktta att likvärdiga villkor, tillsyn och uppföljning ska gälla för alla aktörer som verkar inom tandvården oavsett driftsform.

Socialutskottet ställde sig bakom regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer om att Försäkringskassan bör få ökade kontroll- och sanktionsmöjligheter. Med anledning av kommittémotion 2017/18:3956 föreslogs också ett tillkännagivande om att regeringen i det pågående arbetet med att utreda förutsättningarna för att avansluta tandvårdsgivare bör beakta att likvärdiga villkor liksom likvärdig tillsyn och uppföljning ska gälla för alla aktörer som verkar inom tandvården oavsett driftsform. I och med detta föreslår utskottet att riksdagen lägger skrivelsen till handlingarna.

Regeringens och myndigheternas åtgärder

I Socialdepartementets promemoria ”Utökade möjligheter att avansluta tandvårdsgivare som misskött sig från det statliga tandvårdsstödet”, föreslogs skärpta regler i tandvårdsstödet. Försäkringskassan skulle få möjlighet att besluta om avanslutning om en person som har en ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande hos vårdgivaren ersätts med någon annan, och det medför att förhållandena är sådana att vårdgivaren hade nekats anslutning om det varit fråga om en ansökan om anslutning. Samma sak gäller om en annan person tillkommer. Försäkringskassan föreslogs också få möjlighet att avansluta vårdgivare som allvarligt har åsidosatt bestämmelserna i lagen om statligt tandvårdsstöd eller i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen och som avser vårdgivarens skyldigheter eller förutsättningar för ersättning.

Vidare föreslogs i promemorian att vårdgivare som beviljades anslutning till det elektroniska systemet för statligt tandvårdsstöd före den 1 juli 2017 är skyldiga att anmäla till Försäkringskassan om en person som har en ledande ställning eller på annat sätt har ett bestämmande inflytande hos vårdgivaren, ersätts av en annan person eller om någon annan person tillkommer. Vårdgivaren har också en skyldighet att anmäla om vårdgivaren inte längre uppfyller kraven på att ha legitimerad personal i verksamheten och i, förekommande fall, att inneha F‑skatt.

I ett remissyttrande instämde Riksrevisionen i förslagen om ändringar i förordningen om statligt tandvårdsstöd. Förordningsändringarna beslutades den 7 mars 2019 och trädde i kraft den 1 maj 2019 (SFS 2019:114).

Avslutande bedömning och kommentarer

Regeringen följde i huvudsak Riksrevisionens rekommendationer och införde vissa förstärkningar av Försäkringskassans sanktionsmöjligheter. Försäkringskassan fick större kontroll över vilka som får ta del av tandvårdsstödet när tandvårdsgivaren blev skyldig att informera om förändringar bland beslutande och ledande personer hos vårdgivaren. Detta är helt i linje med Riksrevisionens rekommendation om att hindra vårdgivare som bedöms som oseriösa från att få tillgång till det elektroniska system som hanterar utbetalningar från tandvårdsstödet.

Riksrevisionen lämnade också rekommendationer till Försäkringskassan om att bättre rikta sitt kontrollarbete mot vårdgivare och behandlingar där högre överutnyttjande kan förväntas. Försäkringskassan meddelar att kontrollverksamheten har utvecklats betydligt sedan experimentets genomfördes, dock inte som en konsekvens av Riksrevisionens granskning. I dag är efterhandskontrollerna huvudsakligen baserade på riskbedömningar och inriktade på vårdgivare och mottagare med högst risk för fel. Man bedriver även ett förebyggande kontrollarbete med syftet att få vårdgivare att upphöra med felaktiga ersättningsbegäranden. Man tillämpar emellertid inte den ”brevmetod” som användes i experimentet, och som syftar till att upptäcka överbehandling, den mer svåråtkomliga delen av överutnyttjandet.