Läkemedelsförskrivningen – statens styrning och tillsyn (RiR 2023:23)

Riksrevisionens bedömning är att regeringens styrning av läkemedelsför­skrivningen genom statsbidraget för läkemedelsförmånerna m.m. inte är effektiv. Bidragets konstruktion ger teoretiskt regionerna incitament att verka för att hålla nere läkemedelsutgifterna. Men regionerna utgår i liten utsträckning från stats­bidragets storlek under arbetet med läkemedelsbudgeten. Orsaker regionerna anger till det är att de inte getts förutsättningar att planera läkemedelsbudgeten utifrån statsbidraget. Dels annonseras vanligen storleken på statsbidraget efter att regionernas läkemedelsbudget för kommande år redan är fastslagen. Dels har de återkommande förändringarna av bidragskonstruktionen lett till svårigheter för regionerna att prognostisera statsbidragets storlek inför kommande budgetår. Sedan 2021 bistår Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) regionerna med prognoser över kommande statsbidrag för att underlätta budgetplaneringen. Trots det baserar regionerna framför allt läkemedelsbudgeten på andra faktorer än statsbidraget. Statsbidraget kan därför mer betraktas som ett allmänt budgetstöd till regionerna än ett styrmedel.

Vidare bedömer Riksrevisionen att Socialstyrelsens, Läkemedelsverkets och Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) arbete med kunskapsstyrande underlag överlag är tillfredsställande, men att kunskapsstyrningen trots det har en begränsad effekt på förskrivningen av läkemedel. Myndigheternas kunskapsstöd är samordnade men uppföljningen av kunskapsstyrningen, och återförandet av dess resultat till regionerna, kan förbättras. Kunskapsstöden grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet, har gedigna processer för kvalitetssäkring och utgör ett stöd för olika professioners behov. Myndigheterna genomför grundlig jävsbedömning av experterna som deltar i arbetet med att ta fram kunskapsstöd. I framtagandet av underlagen behöver Socialstyrelsen och Läkemedelsverket i högre grad beakta huvudmännens behov. Läkemedelsverket behöver i högre grad involvera patienter och brukare.

Enligt Riksrevisionens bedömning uppfyller inte Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) handläggningstider av ärenden som gäller felaktig läkemedelsförskrivning kravet i förvaltningslagen om skyndsam handläggning. Handläggningstiderna, mängden inkomna ärenden och ärendestocken hos IVO har ökat över tid. Även Hälso- och sjukvårdens ansvars­nämnds (HSAN) handläggningstider är årslånga, vilket tillsammans med IVO:s handläggningstider leder till orimligt långa handläggningstider. Under hand­läggningstiden hos IVO och HSAN kan förskrivare fortsätta med den felaktiga förskrivningen om inte HSAN har fattat ett interimistiskt beslut att begränsa eller dra in förskrivningsrätten eller återkalla legitimationen efter yrkande av IVO.

IVO har inte författningsmässiga förutsättningar att utföra tillsynen av läkemedelsförskrivningen effektivt eftersom IVO saknar möjlighet att använda registeruppgifter för att söka efter förskrivare som ägnar sig åt felaktig förskrivning. Det innebär att det finns en risk för att viktiga missförhållanden helt undgår upptäckt.

Riksrevisionens bedömning är att IVO:s sanktionsmöjligheter är effektiva. De flesta yrkesutövare som har fått ett beslut med kritik upphör med den felaktiga förskrivningen. Cirka tre fjärdedelar av yrkesutövarna som har fått ett beslut om prövotid fullföljer prövotiden.

Det finns även omfattande brister i regleringen av hur förskrivningar som leder till felaktigt användande av läkemedelsförmånerna och subventioner enligt smittskyddslagen ska hanteras. Ett exempel på felaktigt användande är när läkemedel förskrivs som kostnadsfria för patienten enligt smittskyddslagen trots att de inte används mot en smittsam sjukdom. Ett annat är när läkemedel som endast ingår i läkemedelsförmånerna för vissa grupper eller vissa tillstånd förskrivs med läkemedelsförmån även utanför begränsningarna. Exempel är diabetesläkemedel för bantning och mjukgörande krämer. Även felaktig förskrivning av narkotikaklassade och andra begärliga läkemedel som botulinumtoxin mot rynkor, tillväxt­hormoner till kroppsbyggare och potenshöjande läkemedel har som sidoeffekt att de belastar läkemedelsförmånerna.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) och IVO har båda tillsynsansvar på området men ingen av myndigheterna har förutsättningar att utföra tillsynen effektivt. TLV har inte tillgång till journaler eller andra uppgifter över enskilda förskrivares förskrivningar och ingen möjlighet att tillsyna enskilda förskrivare. IVO inriktar sin tillsyn på patientsäkerheten och inte läkemedelsförmånerna eller smittskyddssubventioner. IVO har inte heller möjlighet att få uppgifter från E‑hälsomyndigheten om ett läkemedel har förskrivits med smittskyddssubvention eller läkemedelsförmån.

När regionerna upptäcker felaktigt utnyttjande av läkemedelsförmånerna eller smittskyddssubventioner har de små möjligheter att stoppa förskrivarna och att få tillbaka utbetalade medel. Ett sätt för regionerna att hindra utnyttjandet av förmånen är att dra in en vårdgivares arbetsplatskod. Arbetsplatskoden behövs för att läkemedel ska kunna förskrivas med läkemedelsförmån. I många fall överklagar klinikerna indragningen av arbetsplatskoden till Socialstyrelsen. I många fall gör Socialstyrelsen bedömningen att vårdgivare ska få tillbaka arbetsplatskoden, helt i linje med förordningen om läkemedelsförmåner m.m. Enligt förordningen har alla som har en arbetsplats och är behöriga att förskriva läkemedel rätt att få en arbetsplatskod. Regionerna har inte heller möjlighet att få ersättning för redan utbetalade felaktiga förmånskostnader. Några regioner har som målsägande yrkat skadestånd för kostnader för läkemedelsförmånerna i samband med att förskrivare har åtalats för brott. Men yrkandena har ogillats när de åtalade har frikänts av domstolarna.