Riksrevisionen logotype
Riksrevisionen logotype

Riksrevisionen kommenterar synpunkter på granskning av tandvårdsstödet

Riksrevisionen har med anledning av en granskning av det statliga tandvårdsstödet fått synpunkter från intresseorganisationen Privattandläkarna. Myndigheten Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har också lämnat synpunkter. Ta del av Riksrevisionens kommentarer till dessa skrivelser.

Svar till Privattandläkarna angående granskningsrapporten Överutnyttjande av tandvårdsstödet till följd av överbehandling (RiR 2017:19)


Nedan besvaras i punktform de synpunkter som framförs i Privattandläkarnas skrivelse.

  • Privattandläkarna invänder att åtgärd 800 och 801 är olika åtgärder och att de inte kan ersätta varandra.

    Riksrevisionen menar att åtgärderna 800 respektive 801 visserligen är olika enligt regelverket, men att de i vissa fall kan utgöra alternativ till varandra ändå. Granskningens utgångspunkt är att tandvårdsstödet i likhet med andra typer av försäkringar lider av problemet att de inblandade aktörerna kan ha olika mycket information om det som försäkras, s.k. informationsasymmetrier. I det aktuella fallet har producenten av tandvård mer information än både stat (försäkringsgivare) och patient om vilket behov av tandvård patienten har och vilka behandlingsalternativ som finns att tillgå. Informationsövertaget kan användas i eget intresse på så vis att producenterna kan ta ut ett högre pris än vad som annars hade varit möjligt, och man kan också välja att producera mer tandvård än vad patientens tillstånd kräver.

    Även om reglerna säger att åtgärderna inte kan utgöra alternativ till varandra är det möjligt att tandläkarna inte alltid följer regelverket. Därutöver bör beaktas att efterhandskontroller endast genomförs i en bråkdel av alla ärenden (i mindre än en procent av alla patientbesök 2016), samt att sanktionen vid konstaterad felaktig användning av tandvårdsstödet mycket sällan sträcker sig längre än till att vårdgivaren blir återbetalningsskyldig (Försäkringskassan, 2017). Med andra ord får sannolikheten att felaktigt användande av tandvårdsstödet upptäcks, liksom den preventiva effekten av det potentiella straffet, betraktas som mycket låg. Detta talar ytterligare för att åtgärder som enligt regelverket inte kan ersätta varandra, ändå kan göra det i praktiken.
  • Privattandläkarna konstaterar att ökningen över tid av åtgärd 800 är logisk mot bakgrund av åtgärden sedan september 2014 inte längre är en del av åtgärd 801. Privattandläkarna hävdar vidare att eftersom effekterna av informationen om efterhandskontroll försvinner då åtgärd 800 och 801 slås samman, är detta tecken på att åtgärd 801 inte överutnyttjats.

    Riksrevisionen instämmer i påståendet att den allmänna nedgången i användningen av åtgärd 801 sker som en konsekvens av införandet av åtgärd 800 i september 2014. Detta konstateras också i rapportens figur 1, som presenterar utvecklingen av användningen av respektive åtgärd över tid. Viktigt för att förstå resultaten är emellertid att den genomförda analysen inte avser jämförelser av behandlingsmönster före och efter september 2014, utan jämförelser av behandlingsmönstret bland tandläkarmottagningar som mottog, respektive inte mottog, information om efterhandskontroll. Den generella nivån för, och utvecklingen av, användningen av åtgärd 800 respektive åtgärd 801 är således utan betydelse för de resultat och slutsatser som presenteras i rapporten.

    Förutom att användningen av åtgärd 801 tydligt minskar bland de största privata mottagningarna som en konsekvens av förhandsinformationen, konstateras också att åtgärd 800 ökar i användning bland samma vårdgivare. Tolkningen är således att åtgärderna i viss utsträckning fungerat som alternativ till varandra: vårdgivare som minskat användningen av åtgärd 801 har ökat användningen av åtgärd 800. Att effekterna av förhandsinformationen försvinner då åtgärderna slås samman stärker denna slutsats.
  • Privattandläkarna invänder att Riksrevisionen i rapporten refererar till förordning (1998:1337), som numera har ersatts av lag 2008:145 och förordning 2008:193. Förordningen innebär att TLV får meddela föreskrifter om ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. Privattandläkarna menar att eftersom de nya reglerna minimerar möjligheten att som behandlare välja mellan olika åtgärder, saknar rapportens slutsatser grund. Man menar vidare att Riksrevisionens påstående att överbehandling kan vara svår att upptäcka är direkt felaktig.

    Riksrevisionen instämmer i att det på ett ställe (sidan 12) i rapporten felaktigt refereras till en förordning (1998:1337), som upphört att gälla. I övrigt refereras till lagen (2008:145) om statligt tandvårdsstöd och förordningen (2008:193) om statligt tandvårdsstöd. Den nya förordningen innebär att TLV får meddela föreskrifter om ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder. Felaktigheten saknar emellertid betydelse för de analyser, slutsatser och rekommendationer som presenteras i rapporten.

    Riksrevisionen hänvisar återigen till det informationsövertag vårdgivaren har gentemot såväl patient som försäkringsgivare, beträffande de behov av behandling som finns, respektive de behandlingsalternativ som finns att tillgå. Riksrevisionen menar att det även i det nya regelverket finns ett betydande utrymme för vårdgivaren att styra den tandvård som ges.
  • Privattandläkarna anser att eftersom analysen av efterhandskontrollerna inte konstaterar en statistiskt säkerställd skillnad i återkrav, ges stöd för att det inte förekommer överutnyttjande av åtgärd 801.

    I rapporten presenteras resultaten från efterhandskontrollerna för privata- respektive folktandvårdsmottagningar separat. De visar i korthet att inga statistiskt säkerställda skillnader vad gäller andelen fel kan konstateras, vare sig för ett genomsnitt av privata mottagningar eller folktandvårdsmottagningar. Bland privata mottagningar konstateras också att antalet genomförda kontroller var signifikant lägre bland dem som mottog informationen.

    Riksrevisionen menar att resultaten från efterhandskontrollerna går i linje med resultaten från huvudanalysen, som inte heller visade några tydliga effekter i form av överbehandling på ett genomsnitt av samtliga privata- respektive folktandvårdsmottagningar. Viktigt att komma ihåg är också att avsaknaden av statistiskt säkerställda skillnader inte betyder att skillnader inte finns, utan bara att de inte kan påvisas. Och även om skillnaderna inte är statistiskt säkerställda kan man konstatera att punktestimatet i analysen av privattandvården är negativt samtidigt som det är positivt i analysen av folktandvården. Dock lider denna del av analysen av problem med statistisk styrka, varför resultaten måste tolkas försiktigt.
  • Privattandläkarna invänder att Riksrevisionen använder det statistiska underlaget på ett felaktigt sätt, eftersom man delar upp effekterna av förhandsinformationen på olika grupper baserat på mottagningens storlek.

    Först ska konstateras att resultaten även utan uppdelning av mottagningarna ger visst stöd för att informationen om kontroll inverkade på behandlingsmönstret på de privata mottagningarna i genomsnitt, detta i form av en minskning av användningen av åtgärd 801. I tabell 4 framgår att effekterna är särskilt tydliga med avseende på vårdgivarnas intäkter och patienternas kostnader för genomförda åtgärd 801, som minskar med ungefär 20 procent, motsvarande 68 380 (358 000 · 0,19) respektive cirka 40 000 (170 000 · 0,23) kronor i genomsnitt. Dessa effekter är statistiskt säkerställda. En svagt statistiskt säkerställd effekt syns också i form av färre genomförda åtgärd 801 (-16 procent, eller 10 stycken). Trots att resultaten för privata mottagningar framstår som tydliga, bör de tolkas försiktigt, eftersom antalet patienter och antalet åtgärder på brevmottagningarna förefaller ha varit något färre än på kontrollmottagningarna redan från början (se tabell 1). Av den anledningen är mått som fångar åtgärd 801:s användning i förhållande till andra åtgärder de mest relevanta att studera. I tabellen framgår att även om riktningen på måtten som fångar åtgärd 801:s relativa användning är negativa, är ingen starkt statistiskt säkerställd (endast 10 procents risknivå). Detta talar alltså för en försiktig tolkning av effekterna.

    Uppdelningen av mottagningarna är baserad på de skillnader i vårdgivarnas pris som presenteras i avsnitt 5.3 i rapporten. Analysen visar att de 10 procent största privata mottagningarna tar ut ett pris som är 15 procent högre än de 10 procent minsta mottagningarna, och 25 procent högre än mottagningarna inom folktandvården. Prisskillnaderna ger olika incitament att använda åtgärden, vilket är det som undersöks i avsnitt 6.2. Där konstateras, med tydligt statistiskt stöd, att de 10 procent största mottagningarna minskar användningen av den kontrollerade åtgärden med omkring 30 procent.

    Viktigt att notera är att de största mottagningarna utför tandvård på en betydande andel av samtliga patienter. I experimentet stod de 10 procent största privata mottagningarna för 25 procent av de privata mottagningars patientstock. De stod också för cirka 30 procent av samtliga utförda åtgärd 801. Att tydliga effekter framträder för en förhållandevis liten andel av tandläkarmottagningarna ska således inte tolkas som att problemet med överbehandling omfattar en liten andel av patienterna.
  • Privattandläkarna invänder mot att Riksrevisionen kraftigt överskattar de totala kostnaderna för överbehandling, dels eftersom man räknar på ett för högt antal mottagningar, dels eftersom man tillskriver samtliga privata mottagningar samma behandlingsmönster som de 10 procent största mottagningarna.

    I avsnitt 6.5 redovisas dels en beräkning av samhällshällskostnaderna för överbehandlingen med åtgärd 801 baserat på de stora mottagningarna i experimentet, dels en uppskattning av vad de totala kostnaderna för överbehandling med åtgärd 801 skulle uppgå till baserat på antagandet att överbehandlingen var lika stor på samtliga privata mottagningar i landet.

    Information om antalet privata mottagningar hämtades från Försäkringskassan och kan vara en överskattning av de skäl som Privattandläkarna anger. Emellertid är Riksrevisionens ambition med beräkningen inte att ge en exakt siffra på vad överbehandling med åtgärd 801 kostar samhället, utan att göra en uppskattning av vad överbehandlingen skulle kosta givet vissa antaganden. Det görs därför tydligt att resultatet ska tolkas "mycket försiktigt". En annan källa till osäkerhet är den informationsspridning som förekommit i experimentet, som innebär att en okänd andel av kontrollmottagningarna också mottog information om efterhandskontrollerna. Informationsspridningen bidrog sannolikt till att de presenterade effekterna av förhandsinformationen underskattades.

    Sammantaget är beräkningen inte central för rapportens slutsatser och har heller inte förekommit i kommunikationen av densamma. Med anledningen av den osäkerhet som omgärdar beräkningen förekommer den varken i rapportens sammanfattning eller i det pressmeddelande som utgick i samband med publicering.
  • Privattandläkarna menar att Riksrevisionen antar att mottagningarna inom folktandvården inte överbehandlar via åtgärd 801, samt ifrågasätter Riksrevisionens påstående om att mottagningar inom folktandvården och privata vårdgivare skulle ha olika ekonomiska incitament.

    I rapporten analyseras effekterna av förhandsinformationen om kontroll för privata mottagningar och mottagningar inom folktandvården separat. Medan effekter i form av minskad användning av den kontrollerade åtgärden kan konstateras för de största privata mottagningarna, återfinns inga effekter bland folktandvårdsmottagningarna. Detta är således inget antagande, utan ett resultat.

    Vad gäller de ekonomiska incitamenten konstateras i rapporten att de största privata mottagningarna tar ut ett pris för åtgärd 801 som är 15 procent högre än för de minsta privata mottagningarna, och 25 procent högre än för mottagningarna inom folktandvården. Det konstateras också att lönsamheten (i rapporten definierad som skillnaden mellan vårdgivarens pris och referenspris) för en genomförd åtgärd 801 (som ska genomföras flera åt gången) är större än för en genomförd åtgärd 800 på privata tandläkarmottagningar, vilket skapar incitament att överbehandla.

Referenser

Försäkringskassan (2017). "Hur kan Försäkringskassan bli bättre på att motverka överutnyttjande och bedrägeri med statligt tandvårdsstöd?", Försäkringskassan, Socialförsäkringsrapport 2017:10

Presskontakt: Olle Castelius, tel: 08-5171 40 04.

Uppdaterad: 30 januari 2018

Kontakta

Skicka dina frågor eller synpunkter via formuläret nedan så ser vi till att de når rätt handläggare. Ange gärna om din fråga har att göra med informationen på just den här sidan.

Vad handlar din fråga om?
Multiple selection