Resultat

Granskningen visar att överenskommelser har blivit ett allt vanligare sätt för regeringen att försöka styra sjukvården. Antalet överenskommelser har ökat de senaste decennierna. Riksrevisionens historiska analys visar också att överenskommelserna skiftade karaktär i början av 2000-talet. Regeringen gick då från att finansiera hela verksamheter i vården till att praktisera en mer detaljerad ekonomisk styrning med krav på specifika motprestationer från landstingen. Granskningen visar att trenden med styrning genom överenskommelser har inneburit att de tillfälliga statsbidragen inom sjukvården inte längre är några undantag.

Överenskommelserna fungerar som ett praktiskt och flexibelt styrmedel som kan användas för att sätta fokus på viktiga tillkortakommanden i vården till en låg kostnad för staten. Samtidigt visar granskningen att sättet att utforma och använda överenskommelser begränsar landstingens förutsättningar att långsiktigt styra vårdverksamheten på ett effektivt sätt.

Riksrevisionens samlade bedömning är att regeringen har gjort fenomenet överenskommelser till ett kraftfullt styrmedel genom att införa tydligare ekonomiska incitament och detaljerade krav. Men man kan fråga sig om regeringen tillämpat detta styrmedel på ett ansvarsfullt sätt och utifrån en samlad helhetssyn.

Genom att studera utformningen av överenskommelser och hur de implementeras i landstingen har vi kommit fram till att det finns en rad problem med hur överenskommelser används inom hälso- och sjukvården. Det finns bland annat en risk för att överenskommelser leder till att man tränger undan landstingens egen styrning av vården. Mängden samtidigt pågående överenskommelser och det stora antal krav som dessa medför innebär att mottagandet i landstingen blir komplicerat. Strävan att uppnå överenskommelserna tycks också kunna leda till alltför enkla och tillfälliga lösningar på komplexa problem i vården. Dessutom finns det en risk för att det arbete som drivits genom överenskommelserna inte förvaltas vidare när de avslutas. Prestationsersättningen, att landstingen får ersättning om de utför vissa prestationer, innebär att landstingen behöver ta ekonomiska risker för att delta. Denna ersättningsform riskerar även att motverka målet om en likvärdig vård i hela landet. Systemet med överenskommelser medför också ökad administration för samtliga parter.

Slutsatser om överenskommelsernas konstruktion

Sedan 2006 har staten i allt större omfattning baserat ersättningen i överenskommelserna på prestation. Vi anser dock att det är viktigt att säkerställa att den incitamentsskapande mekanismen i dessa överenskommelser inte styr bort från målet om en likvärdig vård i hela landet. Granskningen visar att de här överenskommelserna inte har påverkat likvärdigheten mellan landstingen i önskvärd riktning. Landsting som fått liten utdelning under flera år beskriver att de känner sig uppgivna och saknar motivation att förbättra sig. Prestationsersättningen går också på tvärs mot den princip om fördelning efter behov som är utgångspunkten för den kommunalekonomiska inkomstutjämningen.

Överenskommelserna är frivilliga erbjudanden till kommuner och landsting. Ingen part är alltså formellt bunden till sina åtaganden, och på grund av det har det också vid ett fåtal tillfällen uppstått meningsmotsättningar som inte kunnat lösas. Genom den "frivilliga" överenskommelseformen har regeringen också fått möjlighet att ställa detaljerade krav på landstingen utan att det i någon formell mening gör att de förlorar sitt självstyre.

En annan intressant iakttagelse i granskningen är att det inte är ovanligt att krav i överenskommelser motsvaras av formuleringar som redan finns uttryckta i lag eller förordning. I de här fallen skickar staten flera olika styrsignaler samtidigt till landstingen.

Slutsatser om regeringens användning av överenskommelser

Samtliga överenskommelser gäller väsentliga problem och förbättringsområden inom vården. Varje ny överenskommelse ska dock hanteras av samma landsting som hanterar de redan pågående, och den ackumulerade bördan av detta kan inte bortses ifrån. Granskningen visar att även om överenskommelserna formellt sett är frivilliga är det svårt för både SKL och landstingen att stå utanför. Genom att hänvisa till den formella frivilligheten undgår regeringen att behöva tillämpa finansieringsprincipen när man lägger nya uppgifter via överenskommelser på landsting utan att garantera finansiering.

Regeringens styrning genom överenskommelser har även inneburit en viss förskjutning i de statliga aktörernas roller. Regeringskansliet har valt en mer operativ roll vilket har lett till att Socialstyrelsen fått en perifer roll som inneburit svåra situationer vid uppföljningen. Granskningen har visat att det förekommit att ett krav i en överenskommelse varit lägre satt än myndighetens föreskrifter. Också SKL:s roll framstår som svårhanterlig. SKL är en intresseorganisation och inte någon myndighet, men överenskommelserna utformas på ett sådant sätt att SKL får agera såväl beställare som utförare, och ibland även bedömare av resultat, när de ska fördela statsbidrag till de egna medlemmarna. SKL får också alltmer av sin finansiering från olika statsbidrag. SKL:s dubbla roll skulle på sikt kunna påverka förtroendet för organisationen.

Slutsatser om landstingens mottagande av överenskommelser

Det har visserligen gjorts försök att öka långsiktigheten men granskningen visar ändå att styrningen blir kortsiktig på grund av att överenskommelserna innehåller tidsbegränsade satsningar som dessutom i de flesta fall omförhandlas årligen. Detta betyder att landstingens insatser för att nå upp till överenskommelsernas krav också blir kortsiktiga. Hälso- och sjukvården är en komplicerad verksamhet men ofta får landstingen en mycket begränsad tid på sig att genomföra åtgärder.

Det ökande antalet överenskommelser, som också innehåller många krav, utgör alltmer ett problem för landstingen. De har svårt att ta emot och hantera alla styrsignaler. Överenskommelserna upplevs inte vara samordnade när de kommer till landstingen. Det finns till exempel ingen viktning mellan dem, inget är mer prioriterat än något annat.

Osäkerheten bland landstingen om huruvida man kommer att få någon ersättning inom ramen för de prestationsbaserade överenskommelserna ställer också till problem och gynnar inte likvärdigheten i vården. Vissa landsting tar risken och tar höjd för överenskommelserna i budgeten. Andra landsting ser detta som för riskfyllt och lägger sig på en lägre nivå. Landsting som inte vågar satsa minskar dessutom sina chanser att faktiskt uppnå överenskommelsernas krav.