Resultat

Beslutsstödets vägledning om sjukskrivning används inte likformigt

Riksrevisionens granskning visar att det försäkringsmedicinska beslutsstödet inte alltid används på ett likformigt sätt. I en tredjedel av ärenden med diagnoser som ingår i beslutsstödet överskrids rekommenderad sjukskrivningstid. I drygt hälften av dessa ärenden motiveras avsteget av sjukskrivande läkare, i resterande motiveras det inte.

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd innehåller vägledning om sjukskrivning för ett urval av diagnoser. I flertalet av de granskade sjukfallen förekommer diagnoser som ingår i beslutsstödet, men inte i alla. I aktgranskningen framkommer att beslutsstödets vägledning om sjukskrivning ändå används av Försäkringskassan i närmare hälften av sjukfallen med diagnoser som saknar vägledning. Exempelvis förekommer att rekommendationen för akut stressreaktion används för reaktion på svår stress, ospecificerad.

För vissa diagnoser finns en flexibilitet vad gäller rekommenderad sjukskrivningstid. Detta är positivt, då läkare och Försäkringskassan svårligen helt kan prognostisera individers sjukfallslängd. En avgränsad fraktur må läka efter ett visst antal veckor. Men med en depression är det annorlunda.

En differentierad utformning av beslutsstödet kräver dock mer av Försäkringskassans handläggare. Med exemplet utmattningssyndrom – den i aktgranskningen vanligaste psykiatriska diagnosen vid långtidssjukskrivning – finner Riksrevisionen att det stora flertalet läkarintyg innehåller information som talar för kvarstående kognitiva besvär, vilket indikerar den längre rekommenderade sjukskrivningstiden. Utmattningssyndrom har vidare inte samma beteckning i ICD-10 (WHO:s internationella klassificering av sjukdomar) som i det försäkringsmedicinska beslutsstödet, vilket ytterligare kan försvåra användningen av beslutsstödets vägledning om sjukskrivning vid utmattningssyndrom.

Riksrevisionens granskning visar också att andelen långtidssjukskrivningar med fler än en sjukskrivningsdiagnos (samsjuklighet) är vanligt förekommande. Granskningen visar vidare att andelen ärenden med samsjuklighet har ökat under senare år. Detta är ny kunskap och har inte kunnat följas genom registerdata. Däremot kommer läkarintygsregistret uppdateras med sådan information framöver.

Förekomst av samsjuklighet är intressant betraktat i ljuset av det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Samsjuklighet kan nämligen tolkas som en anledning att inte använda beslutsstödet vid Försäkringskassans utredning av rätten till sjukpenning. Detta trots att Socialstyrelsens rekommendation är att använda beslutsstödets vägledning om sjukskrivning i förhållande till huvuddiagnos.

Att samsjuklighet kan betraktas som att beslutsstödet inte är tillämpligt är problematiskt för likformigheten, då handläggare gör olika tolkningar av beslutsstödets tillämpbarhet. Det förekommer att handläggare skriver att det försäkringsmedicinska beslutsstödet inte är tillämpligt på grund av samsjuklighet. Oftast används dock beslutsstödet som vägledning för sjukskrivning, i likartade ärenden av sjukpenningakterna att döma.

Riksrevisionen menar att det råder oklarhet kring användningen av begreppet samsjuklighet. Även osäker diagnosticering, där två eller fler diagnoser används för att ringa in vissa symtom kan – av sjukfallsakterna att döma – komma att betraktas som samsjuklighet, i betydelsen att diagnoserna interagerar på ett sätt som gör att behandlingen tar längre tid. Detta trots att läkaren inte har angett att så är fallet.

Diagnosförändring är, liksom samsjuklighet, vanligt förekommande vid långtidssjukskrivning. Diagnosförändring i pågående sjukfall har dock inte blivit vanligare efter införandet av beslutsstödet. Det har emellertid blivit vanligare med diagnosförändring till en psykiatrisk diagnos, från ett annat diagnoskapitel. Det förekommer också att diagnosförändring sker med koppling till beslutsstödet. Men det är ovanligt att detta sker omotiverat. Diagnosförändringar föranleder härmed inte någon påtaglig risk för att beslutsstödet inte kan användas med tillfredsställande kvalitet.

Begäran om komplettering av läkarintyg är sällan kopplade till beslutsstödet

Det är av stor vikt att avsteg från rekommenderad sjukskrivningstid motiveras av sjukskrivande läkare, och att Försäkringskassan begär komplettering av läkarintyg när så inte sker, för att undvika att Försäkringskassan fattar beslut på otillräckligt underlag. Begäran om komplettering sker dock sällan vid avsteg från beslutsstödet. Detta indikerar brister i Försäkringskassans uppfyllande av sin utredningsskyldighet vad gäller beslutsstödet. Dessutom informerar Försäkringskassan inte alltid de försäkrade i de fall myndigheten begär komplettering, trots att så bör ske i varje sådant ärende.

Granskningen visar emellertid att andelen långtidssjukskrivna med psykiatriska diagnoser som får en begäran om komplettering på något av sina läkarintyg har ökat. De begärda kompletteringarna sker dock sällan med hänvisning till beslutsstödet. Merparten begärda kompletteringar hänvisar till begreppen funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning samt bedömningen mot normalt förekommande arbete vid 180 dagars sjukskrivning. Det är främst de senare som har ökat.