Riksrevisionen logotyp, länk till startsidan.
Riksrevisionen logotyp, länk till startsidan.

Referat från webbinariet om granskningen av Äldresatsningen och statens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen

Här kan du ta del av ett referat från webbinariet om Riksrevisions granskningsrapport Äldresatsningen – effektiviteten i statens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen, som hölls 6 november 2020.

Magdalena Brasch, enhetschef på avdelningen för effektivitetsrevision på Riksrevisionen var moderator för webbinariet. Projektledaren för granskningsprojektet, Henrik Segerpalm, inledde med att presentera granskningsrapporten. Medverkade gjorde också projektmedarbetarna Lasse Einarsson och Gabriella Sjögren Lindquist.

Efter presentationen kommenterade den inbjudna panelen rapporten. Panelen bestod av Eva Lejman, utredare på Socialstyrelsen, Maj Rom, projektledare på Sveriges kommuner och regioner (SKR), och Kerstin Carlsson, ordförande för Riksföreningen för medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering, MAS-MAR.

Läs mer om granskningen

Äldresatsningen – effektiviteten i statens satsning på kvalitetsregister i äldreomsorgen

Magdalena inleder med att hänvisa till Riksrevisionens övergripande slutsats om att Äldresatsningen bidragit till ett välbehövligt fokus på arbetssätten i äldreomsorgen. Håller panelen med om detta?

Maj var först ut och menade att satsningen absolut gjorde det. Hon tycker också att det är jätteroligt att Riksrevisionen tog initiativ till att granska en statlig satsning som berör vården och omsorgen om äldre och att granskningen gjordes sex år efter att den avslutades. Detta för att undersöka om det verkligen har hållit i sig på det sätt som var tanken med Äldresatsningen. Maj framhåller att resultatet är särskilt intressant eftersom kommunerna fortsatt att använda kvalitetsregister utan att de får betalt för användningen. Maj menar dock att det fortfarande är en utmaning att arbeta med kvalitetsregister eftersom det inte finns något tryck uppifrån för att höja tempot i arbetet som det gjorde under Äldresatsningen. På så sätt menar hon att det inte är konstigt att man inte har kommit längre. Men med de resultat som nu kommit fram så hoppas Maj att arbetet med kvalitetsregister ska få en vitamininjektion så att man ute i kommunerna verkligen ser värdet i att jobba standardiserat, strukturerat och systematiskt inom äldreomsorgen. Det är kanske inte alltid naturligt i denna verksamhet, menar Maj.

Enligt Kerstin fick man i kommunerna direktiv och pengar för registrering och det gjorde att många kom igång. De utvecklingsledare som fanns på regional nivå var viktiga för att få stöd i arbetet på lokal nivå. Tyvärr är arbetet inte tillräckligt systematiskt i alla kommuner och verksamheter idag, men att det är just detta som man nu behöver få till, enligt Kerstin.

Eva menade att det strukturerade och teambaserade arbetet ser lite olika ut beroende på var patienterna befinner sig, om de fanns i ordinärt boende eller i särskilt boende. Det finns olika svårigheter för att få till det systematiska arbetet. Som personal i ett teamsamarbete har kvalitetsregistren ofta gett ett mycket bra lärande som ofta gav mycket positivt för både verksamheterna och för de individer som verksamheterna är till för.

Maj pekar på olikheterna mellan Äldresatsningens olika kvalitetsregister och att olikheterna har betydelse för systematiken i arbetet. Palliativregistret är tillskillnad från Senior alert och BPSD-registret något som personalen fyller i efter att döden har inträffat. Det är bra för personalen att få ett avslut och Maj tror att registret har lett till mycket bättre arbetsmiljö för dem som arbetar inom den palliativa vården. Maj menar Palliativregistret också har förändrats genom att registringen ska inledas i det skede då man bestämt att vården ska gå över i en palliativ fas. På så sätt fångas det tidiga skedet i det palliativa arbetet i högre utsträckning. Senior alert och BPSD-registret är ju på sina sätt till för att stödja en arbetsprocess och där kan man diskutera om det är ett beslutsstöd eller inte. Maj väljer att kalla det ett stöd i en arbetsprocess. Ett sådant stöd säkerställer att man jobbar på ett modernt och riktigt sätt, att man verkligen jobbar standardiserat och systematiskt, menar Maj. Och fortsätter: det kan t.ex. handla om att man ställer frågor till personer som har demenssjukdom och på så sätt inhämtar kunskap som ligger till grund för personalens beslut. På motsvarande sätt arbetar man med Senior alert med systematiska riskbedömningar. Maj menar att det i dagsläget inte finns några andra stöd i vårddokumentationssystemen som tvingar personalen att arbeta systematiskt. Många inom äldreomsorgen säger dock att de följer upp lika bra utan registren, men som Riksrevisionens granskning visar, så gör man inte riktigt det, påpekar Maj.

Kerstin instämmer med Maj att det är väldigt viktigt att jobba förebyggande och få till en struktur i arbetet. Kvalitetsregistren kan hjälpa till om man verkligen arbetar med dem på det sätt som det är tänkt. Kerstin menade att det är just förebyggande arbetet som man oftast måste göra mer av. Men Kerstin betonar att det samtidigt måste till en bättre struktur och systematik på en övergripande ledningsnivå. Idag är kvaliteten i arbetet allt för mycket baserat på vilka personer som finns på ledningsnivå inom kommunerna, menar Kerstin.

Lena betonar att användningen av nationella kvalitetsregister är ett val. Tillskillnad från Socialstyrelsens s hälsodataregister är man inte skyldig att dokumentera och att rapportera in till Socialstyrelsen. I kommunal verksamhet är finns registret över insatser i kommunal hälso- och sjukvård som innebär att kommunerna är skyldiga att rapportera in vilka vårdåtgärder man har vidtagit på patientnivå. Lena menar att man på en övergripande nivå inom kommunen måste fatta beslut om man ska använda kvalitetsregister och hur man ska använda registren för att förbättra kvaliteten för de enskilda. För sjuksköterskor, fysioterapeuter och arbetsterapeuter beskriver registren metoder som man redan lärt sig och som finns inom ramen för legitimationen. Att arbeta i team tillsammans med personal som inte har hälso- och sjukvårdskompetens så är kvalitetsregistren ett bra stöd för samarbetet. Det är väldigt många moment om man till exempel ska arbeta med ett fallpreventivt arbete. Det är en process i sig, menar Lena. Motsvarande arbete måste göras inom undernäring och trycksår som också de är stora processer i några av kvalitetsregistren.

Kerstin påpekar även hon att det måste fattas beslut på ledningsnivå i kommunerna om hur man ska arbeta med kvalitetsregistren. Detta därför att det ska bli klart för alla att det inte är något fritt val inom kommunen om man ska arbeta med kvalitetsregister eller inte. Och för att tydliggöra att alla måste vara delaktiga i teamarbetet, både hälso- och sjukvårdspersonalen och personalen från socialtjänsten. Dessutom, menar Kerstin, att man skulle vara hjälpt av att man fick en gemensam lagstiftning för både hälso- och sjukvård och socialtjänst eftersom brukarna/patienterna får insatser från båda personalgrupperna och de skilda utgångspunkterna för personalen kan ställa till det i arbetet med patienten/brukarna.

Maj instämmer med Kerstin angående lagstiftningen. På SKR har man haft anledning att fundera mycket över detta under Coronapandemin, menar Maj. Personalen som arbetar i kommunerna har en väldigt tuff uppgift att hantera socialtjänstlagen (SOL) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL), lagstiftningar som är mycket olika och ibland svåra att kombinera. Det är framförallt undersköterskor som drabbas eftersom undersköterskan främst är SOL-personal men samtidigt ska utföra HSL-uppgifter. Maj påpekade dock att det finns skäl till att det ser ut som det gör idag och att man inte ändrar lagar från en dag till en annan. Men Maj föreslog att man skulle fundera på om det är möjligt att ta bort förbudet mot att använda kvalitetsregister inom socialtjänsten och göra det till ett naturligt inslag även där. Maj menar att mycket av de preventiva åtgärderna faktiskt i hög utsträckning är ganska mycket sociala insatser; att ta en promenad få en god måltid eller social samvaro. Vi måste därför bygga om på något sätt så att man får jobba med hela människan, påpekar Maj, och fortsatte: klok personal och kloka enhetschefer jobbar tillsammans men de får väldigt mycket stöd från lagen.

Maj tog också upp problemet med så kallad dubbelregistrering eller dubbeldokumentation och påpekar att man under Äldresatsningen arbetade mycket med att hitta lösningar för att eliminera dubbeldokumentationen. Målet är och har varit att hitta integrationslösningar men arbetet har, enligt Maj, gått synnerligen långsamt i jämförelse med all annan teknikutveckling i samhället. Maj hoppas verkligen att man får hjälp att skjuta på utvecklingen i kommunerna så att man hittar journallösningar som verkligen stödjer personalen i arbetet. Maj menar att ett annat problem kopplat till journalerna, nämligen att personalen i regionerna inte har någon information om vilka personer som är inskrivna i kommunens hemsjukvård eftersom kommuner och regioner inte delar vårddokumentation.

Maj menar att man under satsningen funderade mycket på hur man skulle omsätta den inrapporterade datan till förbättringsarbete i verksamheterna. Den strategi man valde var att låta registerdata ge underlag till förbättringsarbetet redan från start, redan innan personalen hade lärt sig att fullt ut använda registren. Skälet till detta val var att pengarna fanns och att man vill uppnå bästa möjliga effekt på kortast möjliga tid. Maj reflekterade att det alternativ man valde nog var rätt väg att gå eftersom det nu endast är ett litet antal kommuner som slutat använda sid av kvalitetsregistren. Maj menar att de kommuner som slutat med registren troligtvis är de som aldrig riktigt förstod vad man skulle ha kvalitetsregistren till.

Enligt Kerstin var användningen av datan i förbättringsarbetet något som många kommuner missade. De hade tidigt fokus på att registrera men många kom aldrig riktigt i gång med uppföljning och utvärdering. Om det fanns en manual eller handledning så tror Kerstin att många kommuner skulle ta till sig en sådan vägledning för att jobba mer strukturerat med att utveckla vården med kvalitetsregistren som grund.

Eva menade att Socialstyrelsen tillhandahåller en del stödmaterial, bland annat hur man arbetar i team kring fallprevention. Hon påpekar att det i Socialstyrelsens uppdrag, om att bidra till utveckling mot en God och nära vård, också omfattar att ta fram kunskapsstöd på olika områden. I dagsläget finns material för undernäring och man har som mål att ta fram en utbildning om hur man kan arbeta preventivt mot undernäring. Steget därefter är själva analysen och där är Socialstyrelsen inne på att ta fram ett riktat stöd mot ledningsfunktioner inom kommunerna.

Magdalena pekar på att många bedömare menar att den kommunala hälso- och sjukvården har en svag ställning i förhållande till socialtjänsten. Håller panelen med om detta?

Maj menar att hälso- och sjukvården inte är i svagare ställning i kommunen men att man är i minoritet. Hon menade att det på sätt och vis hör till sakens natur eftersom tanken med Ädelreformen, som kom i början på 1990-talet, var att människor inte ska behöva bo på sjukhus när de blir gamla, utan att de äldre skulle kunna bo kvar i sina hem. Maj tycker att detta är något som man inte får tappa bort i diskussionen. Det finns heller inte någon som vill flytta in till ett särskilt boende som inte är sjuk. Ibland upplever Maj att det finns en konfliktyta mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. Men spänningen kanske inte är något man ska vara rädd för utan se som en möjlighet till samtal och tillsammans komma framåt, menar hon.

Kerstin vet inte heller om man kan säga att hälso- och sjukvården har en svagare ställning, men hon påpekar att det tagit mycket lång tid för kommunerna att inse att de har ett hälso- och sjukvårdsansvar. Under många år har det varit otillräcklig uppmärksamhet kring den kommunala hälso- och sjukvården, men nu har kommunerna insett sitt ansvar i större utsträckning. Men, återigen, påpekar Kerstin, man behöver få till samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården.

Magdalena menar att registreringen kanske också är ett tillfälle för reflektion och på så sätt skulle dubbelregistreringen kunna ge ett mervärde. Kan det vara så att en automatisk överföring från journalsystemen till kvalitetsregistren innebär att man förlorarar ett tillfälle för analys om uppgifterna skulle föras över automatiskt från journalsystemet? Riksrevisionens granskning tyder ju ändå på att registrering har betydelse men att det systematiska förbättringsarbetet baserat på kvalitetsregistren har avstannat.

Maj menar att det är en chefsfråga om huruvida man ska arbeta med kvalitet eller inte, det är inte själva registreringen som har betydelse för kvalitetsarbetet. Kan man underlätta registreringen och dokumentationen så kan det ju inte vara fel. Det är strukturen som är hela grejen, enligt Maj. Genom att göra riskbedömningar i Senior alert, som man uppdaterar kontinuerligt, så får man en bra överblick över hur t.ex. liggsåren utvecklar sig, och detta genererar samtidigt data till kvalitetsregistret.

Diskussionen i panelen berörde också det utvecklingsarbete som pågår med att få till en automatisk överföring. Maj menar att det ända sedan man gick över till datoriserade journalsystem så har pågått arbete med att få till automatisk överföring. Regionerna har nu kommit längre än kommunerna och förbättringar kommer troligtvis efter att alla regioner nu uppgraderat sina system. När det gäller kommunerna så har det inte hänt så mycket. Men, enligt Maj, så handlar det här om att den nationella nivån måste ställa krav på kommunernas journalsystem.

Eva menar att i Socialstyrelsens register för åtgärder inom kommunal hälso- och sjukvård har ställts till kommunerna sedan 2019. I dagsläget finns det bara över kommunernas egen regi-verksamhet. I arbetet med God och nära vård pågår ett utvecklingsarbete för att utvidga registret till att omfatta alla utförare. I de kvalitetsregistren som kan beskrivas som ett processtöd finns också förslag på vilka åtgärder som personalen kan använda sig av. Det är dock svårt att jämföra journalsystem med kvalitetsregister, de kompletterar varandra, menar Eva. Eva refererar till granskningsrapporten där det står att kvalitetsregistren fungerar som ett stöd även om det inte var tänkt att fungera på det viset. Men för att arbetet ska komma alla till del så är det mycket en chefsfråga, menar Eva.

Magdalena frågar panelen: Finns det något annat som staten kan göra för att stödja kvalitetsutveckling i den kommunala vården och omsorgen?

Eva menar att det inom ramen för God och nära vård ligger i direktiven från regeringen till Socialstyrelsen att man ska ta fram kunskapsstöd för hälsoförebyggande arbete. Bland annat pågår det nu arbete med undernäring och framtagande av en utbildning, och också arbete med att ta fram kunskapsunderlag för fallprevention.

Maj menar att hon känner sig ganska optimistiskt, att det pågår en del arbete kring nära vård och att det i det stora hela känns väldigt bra. Även det arbete som nu görs som handlar om personcentrerad vård är viktig, det vill säga att man inte diskvalificerar individens medverkan. Detta är oerhört viktigt, menar Maj, och fortsätter: här har staten satt upp mål för 2030 och det är en mycket viktigt och kvalitetsregistren är en del av det arbetet.

Kerstin instämmer i det som sagts om att det faktiskt pågår en hel del arbete just nu och påpekar att det är viktigt att kommunernas också följer med i utvecklingsarbetet så att det faktiskt blir en utveckling i de kommunala verksamheterna.

Maj, som fick sista ordet, menar att ett viktigt nyckelord i sammanhanget är Tillsammans. Det finns olika aktörer med olika roller men för att åstadkomma förändring måste det göras tillsammans. Maj pekar också på att det skapats många samarbetskanaler på senare år och att dessa nya strukturer ger förutsättningar för förändring. När Äldresatsningen genomfördes fanns det inte alls lika många samarbetsstrukturer, enligt Maj. Hon menar att det nu finns en mycket bra dialog mellan Socialstyrelsen, SKR, SKR:s medlemmar och yrkesförbunden.

Magdalena tackar panelen och åhörarna för deras deltagande.

Uppdaterad: 22 december 2020

Kontakta oss

Skicka dina frågor eller synpunkter via formuläret nedan så ser vi till att de når rätt handläggare. Ange gärna om din fråga har att göra med informationen på just den här sidan. Genom att skicka in en fråga till oss medger du behandling av dina personuppgifter i enlighet med EU:s dataskyddsförordning (GDPR).

Läs mer om behandling av personuppgifter

Vad handlar din fråga om?
Vad handlar din fråga om?