1. Inledning

1.1 Motiv till granskning

Ett ökat resande, klimatförändringar, zoonoser, geopolitiska förändringar och en ökad migration i kombination med utvecklingen av både nya och gamla infektionssjukdomar ökar risken för global smittspridning. Detta ställer krav på ett effektivt smittskydd och ett beredskapsarbete inom smittskydd som snabbt kan skalas upp i ett läge med stor smittspridning. Ytterst handlar det om samhällets förmåga att begränsa smittspridning och rädda liv. Smittskyddslagstiftningens fokus på den enskilde individens ansvar, och den statliga styrningen med kunskap på smittskyddsområdet, förutsätter att Sveriges invånare har ett högt förtroende för det offentliga.

Målet med samhällets smittskydd är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar.[1] Ansvaret för smittskyddet delas mellan Folkhälsomyndigheten och regionerna.[2] [3] Det innebär att Folkhälsomyndigheten och de regionala smittskydden ska arbeta för ett effektivt smittskydd, men det stora antalet aktörer kan försvåra en effektiv hantering. Tidigare granskningar av verksamheter med delat ansvar på vårdområdet har också visat att det kan finnas en målkonflikt mellan nationell likvärdighet och kommunal självstyrelse.[4]

Frågan om det delade ansvaret och hur ett effektivt smittskydd ska bedrivas aktualiserades åter under covid-19-pandemin. Enligt Coronakommissionen, som utredde smittskyddsåtgärderna under pandemin, är landets smittskydd decentraliserat och fragmenterat på ett sätt som gör det oklart vem som bär ansvaret för helheten vid allvarliga smittutbrott.[5] [6]

Riksrevisionen har inte tidigare granskat det nationella smittskyddet, men däremot pandemiberedskapen.[7] [8] Vår samlade bedömning var att regeringen och myndigheter[9] inte hade säkerställt en god beredskap för hantering av ett utbrott av pandemisk influensa. Förmågan att hantera en pandemi bedömdes vara bättre inom hälso- och sjukvården än i samhället utanför vården. Riksrevisionen bedömde att de brister som konstaterades bland aktörer med operativt krishanteringsansvar till stora delar kunde förklaras av otillräckliga statliga insatser, till exempel för att skapa nationell samordning av icke-medicinska smittskyddsåtgärder. Vår övergripande rekommendation till regeringen var att åtgärda konstaterade brister och inte avvakta tills en pandemi har brutit ut.

Covid-19-pandemin har inneburit omfattande samhällskostnader. Det finns ingen sammantagen beräkning av hur stora de är, men det rör sig om åtskilliga miljarder kronor. Samhällskostnaderna på smittskyddsområdet gäller operativ pandemihantering såsom vaccinhantering, storskalig testning och smittspårning. I övrigt handlar det om ersättning till regioner och kommuner för merarbete som är kopplat till covid-19. På socialförsäkringsområdet handlar det om kostnader för åtgärder för att minska smittspridningen och minska belastningen på hälso- och sjukvården samt för att stärka den ekonomiska tryggheten och mildra de ekonomiska konsekvenserna för arbetsgivare.

Mot denna bakgrund har Riksrevisionen granskat regeringens och myndigheternas arbete med det nationella smittskyddet över tid.

1.2 Övergripande revisionsfråga och avgränsningar

Granskningens övergripande revisionsfråga

Den övergripande revisionsfrågan innebär att granskningen har tagit sikte på Folkhälsomyndighetens ansvar för och regeringens styrning av det nationella smittskyddet sett till måluppfyllelse. Detta återspeglas i följande delfrågor:

1. Är Folkhälsomyndighetens samordning av smittskyddet på nationell nivå effektiv för att bidra till målet med smittskyddet?
2. Är Folkhälsomyndighetens uppföljning och utveckling av smittskyddet effektiv för att bidra till målet med smittskyddet?
3. Har regeringens styrning av smittskyddet varit effektiv för att uppnå det övergripande målet med smittskyddet?

Avgränsningar

Granskningen är avgränsad till det nationella smittskyddet inom ramen för smittskyddslagens (2004:168) tillämpningsområde som riktar sig till människor. Det innebär att vi har granskat statlig verksamhet som har i uppgift att skydda mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor. Vi har inte granskat smittskyddsarbete som rör djur eller livsmedel.[10]

Vi har endast översiktligt granskat de delar som avser Folkhälsomyndighetens ansvar för att övervaka planläggningen av smittskyddets beredskap och ta initiativ till åtgärder som skyddar befolkningen mot smittsamma sjukdomar och andra allvarliga hälsohot. Vi har inte granskat Folkhälsomyndighetens uppgifter som avser internationellt samarbete inom ramen för beredskap mot allvarliga hälsohot enligt lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa.[11] Granskningen omfattar inte heller den internationella verksamheten inom beredskap och övriga internationella uppgifter.[12]

Vi har endast analyserat den rättsliga regleringen av smittskyddet på en översiktlig nivå. Anledningen är att Författningsberedskapsutredningen ser över den nuvarande smittskyddslagen med slutredovisning senast den 1 september 2023.[13]

Regionernas smittskyddsverksamheter har inte granskats, men har varit centrala att undersöka för att bedöma hur det nationella smittskyddet fungerar inom ramen för Folkhälsomyndighetens samordningsansvar. Kommunerna har inget uttryckligt ansvar enligt smittskyddslagen, men de ansvarar bland annat för hälso- och sjukvård i vissa särskilda boendeformer, i dagverksamhet och i hemsjukvård.[14] Kommunernas roll aktualiserades särskilt under covid-19-pandemin.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) utövar tillsyn över smittskyddet enligt patientsäkerhetslagens bestämmelser.[15] Vi har valt att inte granska IVO inom ramen för denna rapport.

Granskningen omfattar Folkhälsomyndighetens verksamhet från tidpunkten då myndigheten bildades den 1 januari 2014, i samband med att dåvarande Smittskyddsinstitutet och Statens folkhälsoinstitut slogs samman.

1.3 Bedömningsgrunder

Målet med samhällets smittskydd är att det ska tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar.[16] Våra bedömningsgrunder utgår från smittskyddslagen och Folkhälsomyndighetens instruktion. En ny instruktion trädde i kraft i maj 2021.[17] I granskningsrapporten hänvisar vi genomgående till den nya instruktionen i de delar som har samma lydelse som i den förra instruktionen.[18]

I avsnittet redovisas övergripande bedömningsgrunder för varje delfråga. Vi har operationaliserat dem genom att precisera grundläggande kriterier som vi uppfattar bör finnas på plats för att kunna bedöma det nationella smittskyddets effektivitet utifrån delfrågorna. Under granskningens gång har vi också identifierat delar som vi bedömer som viktiga för ett effektivt smittskydd.

Folkhälsomyndighetens samordning av smittskyddet (delfråga 1)

Folkhälsomyndighetens samordningsansvar regleras i både smittskyddslagen och myndighetens instruktion.[20] Myndigheten ansvarar för samordningen av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd.[21]

I Folkhälsomyndighetens samordning ingår att bistå med kunskapsstöd inom smittskyddet. När det gäller den kunskapsstödjande uppgiften[22] var ett motiv för bildandet av Folkhälsomyndigheten att utveckla formerna för ett kunskapsstöd som leder till att effektiva och verksamhetsnära metoder får praktiskt genomslag hos de ansvariga huvudmännen. Ett viktigt delsyfte var också att utveckla kommunikationen med ansvariga huvudmän såsom kommuner och regioner.[23]

Samverkan är en viktig del av Folkhälsomyndighetens samordningsuppdrag. Det finns en generell samverkansskyldighet för myndigheter på smittskyddsområdet, andra berörda myndigheter, läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal att samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar.[24] För att samverkan inom smittskyddet ska fungera effektivt krävs enligt regeringen att ansvarsfördelningen mellan olika myndigheter och aktörer är tydlig. Att myndigheter har så verksamhetslogiska och renodlade uppdrag som möjligt är särskilt viktigt vid en krissituation då inget tvivel får uppstå om vem som är ansvarig.[25] Vidare regleras samverkansskyldigheten för myndigheter i flera författningar.[26] För Folkhälsomyndigheten avser samverkansskyldigheten alla verksamhetsområden, och innebär bland annat att arbetet med kunskapsspridning ska planeras och genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter och relevanta aktörer så att informationen till allmänheten är samordnad.[27]

Folkhälsomyndighetens samordningsansvar handlar således till stor del om att ta fram och förmedla kunskapsstöd till avsedda mottagare:

Folkhälsomyndighetens uppföljning och utveckling av smittskyddet (delfråga 2)

Folkhälsomyndigheten ska följa och utveckla smittskyddet på nationell nivå.[30], [31] Det innebär att myndigheten ska följa beteende- och omvärldsförändringar av betydelse för smittskyddet och analysera hur sådana förändringar påverkar förutsättningarna för smittskyddet i landet.[32] Motsvarande skrivning finns inte i den nya instruktionen, utan gäller för folkhälsoarbetet i stort.[33], [34] Myndigheten ska också följa och analysera utvecklingen av smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och internationellt, analysera konsekvenserna av denna utveckling för samhället och den enskilde samt utvärdera effekterna av vaccinationer och andra smittskydds-åtgärder inom hälso- och sjukvården och andra berörda samhällssektorer.[35]

Inför Folkhälsomyndighetens bildande 2014 anförde regeringen att en samordnad tillgång till epidemiologisk kompetens skulle bidra till den nya myndighetens uppdrag som kunskapscentrum inom folkhälsoområdet och förbättra möjligheterna till uppföljning av hälsoutvecklingen.[36]

Enligt vår tolkning bör syftet med Folkhälsomyndighetens uppföljning och utveckling av smittskyddet vara att myndigheten bidrar till ökade kunskaper så att åtgärder vidtas som bidrar till målet med smittskyddet. För att åstadkomma det bedömer vi att Folkhälsomyndigheten bör ha system, data och kapacitet för att analysera data[37] på plats utifrån nedanstående kriterier:

Regeringens styrning av smittskyddet (delfråga 3)

Ett effektivt smittskydd kräver enligt regeringens uppfattning att det inte finns någon tveksamhet om vem som har ansvaret för att vidta en viss åtgärd. En tydlig ansvarsfördelning i lagstiftningen bör eftersträvas och befintlig dubbelreglering undanröjas så långt det är möjligt.[38] Vad som närmare avses med ett effektivt nationellt smittskydd finns det ingen tydlig skrivning om.[39]

Det är enligt regeringen angeläget att, vid sidan av den mer övergripande uppföljningen av den samlade folkhälsopolitiken, få till stånd en fördjupad uppföljning av smittskyddsverksamheten. Syftet är att åstadkomma ett samlat underlag för beslut om lagstiftning och verksamhet inom smittskyddsområdet. Socialstyrelsen, som då hade samordningsansvaret för smittskyddet, skulle i samverkan med myndigheter, dåvarande landsting och kommuner inleda ett arbete med att utveckla metoder och rutiner för en nationell uppföljning och utvärdering av landets smittskydd.[40]

Granskningen av regeringens styrning av smittskyddet tar därmed sikte på ansvarsfördelning, rättslig reglering och uppföljning:

1.4 Metod och genomförande

Granskningen bygger på dokumentstudier, intervjuer, en enkät och en fallstudie. Dokumentstudier har gjorts under hela granskningen. Våra intervjuer med företrädare för Folkhälsomyndigheten genomfördes i huvudsak under juni 2022. I ett nästa steg skickades en webbenkät till landets smittskyddsläkare i augusti för analys. Parallellt genomförde vi intervjuer med medarbetare vid en utvald region (fallstudie), och därefter intervjuer med företrädare för Socialstyrelsen. Se bilaga 1 (metod) och elektronisk bilaga 2 (enkätformulär).

Vi har genomfört semistrukturerade intervjuer, både enskilda och i grupp, med företrädare för Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen samt med företrädare och medarbetare inom smittskydd, vårdhygien och beredskap i en region (fallstudie). Vår enkätstudie var webbaserad med frågor riktade till samtliga regioners smittskyddsläkare. Syftet var att undersöka hur smittskyddsarbetet fungerar på regional nivå, för att kunna bedöma det nationella smittskyddet i ett normalläge och i ett läge med storskalig smittspridning. För att få respondenterna att svara på frågor om deras verksamhet i ett normalläge och i ett krisläge har vi varit tydliga med att ange denna aspekt i utformningen av både enkät- och intervjufrågor. Ett krisläge har vi formulerat som stora utbrott av smittsamma sjukdomar vilka kan få en spridning som kan få allvarliga samhällskonsekvenser.

Vi har analyserat externa uppföljningar, och utredningar och beställt underlag. Vi har ställt skriftliga frågor till Socialdepartementet, Folkhälsomyndigheten och IVO.

För att bedöma Folkhälsomyndighetens personella, kompetensmässiga och ekonomiska förutsättningar för att genomföra sitt uppdrag inom smittskyddet har vi för 2014–2022 analyserat myndighetens regleringsbrev, årsredovisningar, verksamhetsplaner, budgetunderlag och andra ekonomiska underlag.

För att bedöma regeringens styrning på området har vi för 2014–2022 analyserat samtliga regeringsuppdrag inom smittskydd och beredskap, ett urval av centrala återrapporteringar, utredningsdirektiv, överenskommelser mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och regleringsbrev för Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen.

Granskningen har genomförts av Ann-Christin Johnreden (projektledare) och Susanne Eriksson. Linn Hemmar Larsson (praktikant) har deltagit i granskningen. Shirin Ahlbäck Öberg, professor i statsvetenskap vid Uppsala universitet, har varit referensperson och lämnat synpunkter på utkast till granskningsrapporten. Företrädare för Regeringskansliet (Socialdepartementet), Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på ett utkast till granskningsrapporten. Även företrädare för IVO och SKR har fått möjlighet att lämna synpunkter.