I detta bakgrundskapitel beskrivs smittskyddets bakgrund, mål, ansvarsfördelning och organisering samt myndighetsstrukturen för krisberedskap och kriser. För att öka förståelsen för smittskyddsarbetet redogör vi också för vad som utmärker smittskyddet i praktiken och vilka rättsliga principer som är styrande.
Avsnitt
2.1 Smittskyddets bakgrund
Folkhälsomyndigheten bildades den 1 januari 2014 genom en sammanslagning av Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet. Sammanslagningen ledde till att den nationella smittskyddsverksamheten och folkhälsofrågorna flyttades över till den nybildade Folkhälsomyndigheten.[42]
Ett mer folkhälsoinriktat smittskyddsarbete var ett motiv till bildandet av Folkhälsomyndigheten
Ett motiv till sammanslagningen av Smittskyddsinstitutet och Folkhälsoinstitutet och bildandet av den nya Folkhälsomyndigheten var att ge förutsättningar för ett mer folkhälsoinriktat smittskyddsarbete.[43] Därutöver förväntades en samlad tillgång till epidemiologisk kompetens bidra till Folkhälsomyndighetens uppdrag som kunskapscentrum inom folkhälsoområdet.[44] Den nya myndigheten fick följaktligen i uppdrag att verka för god folkhälsa och ett effektivt smittskydd.[45] Flera remissinstanser framhöll dock att regeringen genomförde reformarbetet utan en närmare analys och problembeskrivning när det gäller smittskyddet.[46], [47]
Folkhälsomyndigheten övertog den 1 juli 2015 även det samordnande ansvaret för smittskyddsområdet från Socialstyrelsen. Reformen genomfördes som en del i regeringens ambition att renodla myndigheternas uppdrag.[48] Eftersom tillgången till kompetens på smittskyddsområdet var begränsad skulle ett samlat ansvar hos Folkhälsomyndigheten ge bättre förutsättningar för att bygga upp en långsiktigt hållbar organisation. Regeringen framhöll också att beslut om smittskyddsåtgärder ofta måste tas med kort varsel och att information måste kommuniceras på ett samordnat och effektivt sätt. Sammantaget skulle en nationell samordning leda till ökad tydlighet gentemot verksamhetsutövarna, effektivare arbetssätt inom båda myndigheterna och minskad risk för dubbelarbete.
En ny instruktion[49] för Folkhälsomyndigheten trädde i kraft den 4 maj 2021 med anledning av en ny inriktning på folkhälsopolitiken.[50] Den anger att myndigheten är förvaltningsmyndighet för verksamhet inom folkhälsa och ska verka för god och jämlik hälsa i hela befolkningen,[51] och myndighetens uppgifter som rör smittskydd har samlats i ett eget avsnitt.[52]
2.2 Smittskyddets mål, organisation och ansvarsfördelning
Målet med samhällets smittskydd är att det ska tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar.[53] Insatser för att förebygga smittspridning hos befolkningen är i sin tur en viktig del av folkhälsoarbetet och för att kunna uppnå det övergripande folkhälsomålet som bland annat handlar om att främja en god och jämlik hälsa.[54] Ansvaret för smittskyddet är på nationell och regional nivå fördelat mellan Folkhälsomyndigheten och regionala smittskyddsläkare med myndighetsbefogenheter. Smittskyddsarbetet på regional nivå hanterar regional befolkningsnivå och individnivå. Folkhälsomyndighetens arbete har fokus på befolkningsnivå.
Smittskyddet på nationell nivå
Folkhälsomyndigheten ska samordna smittskyddet på nationell nivå och ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Myndigheten ska följa och vidareutveckla det nationella smittskyddet samt följa och analysera det epidemiologiska läget, nationellt och internationellt.[55] För att spåra och bekämpa infektionssjukdomar bevakar Folkhälsomyndigheten ett 70-tal smittsamma sjukdomar och bistår med utredningar vid utbrott tillsammans med berörda regionala smittskyddsenheter och andra myndigheter.[56] Sedan den 1 augusti 2021 är Folkhälsomyndigheten statistikansvarig för områdena folkhälsans utveckling och smittskydd.
Socialstyrelsen har en normerande och kunskapsstödjande roll inom de delar av smittskyddet som avser vård och behandling, till exempel hur basal hygien i vård och omsorg ska tillämpas i verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och patientsäkerhetslagen och i särskilda boendeformer för äldre som omfattas av socialtjänstlagen.
Figur 1 Ansvarsfördelningen för smittskyddet på nationell, regional och lokal nivå
Anm.: * IVO granskas inte inom ramen för denna granskning, se dock avsnitt 5.2.
** Vårdhygienfunktionen organiseras olika i regionerna, och kan också organisatoriskt tillhöra det regionala smittskyddet. *** Ansvaret för smittspårning inom kommunal vård och omsorg ligger hos läkare med medicinskt rådgivningsansvar. Vissa arbetsuppgifter kan dock delegeras till omsorgschef. **** Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR).
Smittskyddet på regional nivå
Varje region, och i tillämpliga fall kommun, har det operativa ansvaret för hälso- och sjukvården och smittskyddsarbetet. Regionen ansvarar för att smittskyddet på en mer övergripande nivå planeras, organiseras och resurssätts.
Regionerna har via smittskyddsläkaren ett samlat ansvar för det regionala smittskyddsarbetet.[57] Smittskyddsläkarens ställning[58] och smittskyddets organisatoriska placering i regionen kan se olika ut, men regionen är huvudman. Smittskyddsläkaren har myndighetsutövande befogenheter och kan exempelvis besluta om smittskyddsåtgärder eller påtala eventuella brister för regionen.[59]
Smittskyddsläkaren ska planera, organisera och leda smittskyddet samt verka för effektivitet, samordning och likformighet.[60] Enligt 6 kap. 2 § smittskyddslagen ska smittskyddsläkaren se till att allmänheten har tillgång till relevant information, ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk, och stödja behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal, men även andra som är verksamma inom smittskyddet. Vidare ska smittskyddsläkaren se till att förebyggande åtgärder vidtas såsom vaccinationer och upprättande av epidemiplaner samt fortlöpande följa smittskyddsläget i regionen. Paragrafen är inte uttömmande utan illustrerar den aktiva roll som smittskyddsläkaren förväntas inta i smittskyddsarbetet.[61]
Till sin hjälp har smittskyddsläkaren en smittskyddsenhet.[62] Den deltar även i smittskyddsarbete tillsammans med andra, exempelvis i de så kallade Strama-grupper som syftar till att hindra spridning av antibiotikaresistenta bakterier.[63] Smittskyddsläkaren ska också anmäla brister i smittskyddet, som efter påpekande inte har avhjälpts, till den myndighet som ansvarar för tillsynen av vården och omsorgen.[64] Smittskyddsläkare är skyldiga att samarbeta såväl med varandra som med behandlande läkare i smittskyddsfrågor och att lämna de uppgifter som behövs för verksamheten.[65]
Samhällets organisation och ansvarsfördelning vid krisberedskap och kriser
Samhällets krisberedskap bygger på tre centrala principer: ansvarsprincipen, likhetsprincipen och närhetsprincipen. Ansvarsprincipen innebär att den som har ansvar för en verksamhet under normala förhållanden också har motsvarande ansvar vid en kris. Likhetsprincipen innebär att en verksamhets organisering och lokalisering under en kris så långt som möjligt ska överensstämma med normalläget. Närhetsprincipen innebär att kriser ska hanteras på lägsta möjliga nivå i samhället.
Regeringen har det övergripande ansvaret vid en samhällskris, vilket utgår från uppgiften att styra riket och fatta beslut. Under en kris fungerar Regeringskansliet som regeringens stabsorgan, men regeringen har inte något operativt ansvar för krisledning. Det operativa ansvaret för ledning och samordning av nationella åtgärder ligger i stället på central myndighetsnivå.[66]
Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har det övergripande ansvaret för att stödja och utveckla arbetet med krisberedskap och civilt försvar, i den utsträckning inte någon annan myndighet har ansvaret. Ansvaret avser åtgärder före, under och efter en olycka, en kris, ett krig eller en krigsfara.[67] Vid en kris har MSB även ett övergripande samordningsansvar för att hålla samman kommunikationen till allmänheten så att det offentliga uppfattas som samordnat.[68]
Kommuner och regioner ska enligt lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap analysera vilka extraordinära händelser som kan inträffa och hur de kan påverka den egna verksamheten. Resultatet av arbetet ska värderas och sammanställas i en risk- och sårbarhetsanalys. Kommuner och regioner ska utifrån risk- och sårbarhetsanalysen fastställa en plan för hur de hanterar extraordinära händelser.[69]
Socialstyrelsen ansvarar för att stärka samhällets beredskap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst för att möta allvarliga händelser samt ska bidra till att minska konsekvenserna av allvarliga händelser.[70] Socialstyrelsen ska också samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap.[71] Konkret innebär det att Socialstyrelsen ger stöd till regioner och kommuner i beredskapsfrågor inom vård och omsorg genom att ta fram kunskapsstöd, planer och analyser.
Folkhälsomyndigheten ska övervaka planläggningen av smittskyddets beredskap och inom sitt ansvarsområde ta initiativ till åtgärder som skyddar befolkningen mot smittsamma sjukdomar och andra allvarliga hälsohot i kris och under höjd beredskap.[72] Myndigheten är nationell kontaktpunkt mot Världshälsoorganisationen (WHO) och europeiska smittskyddsmyndigheten European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), och är därmed länken mellan beredskapsarbetet på lokal, regional och internationell nivå.
Länsstyrelserna har i olika krissituationer ett särskilt uppdrag att verka för samordning och gemensam inriktning av de åtgärder som behöver vidtas i länet.[73]
Regeringen har beslutat om en reviderad myndighetsstruktur för krisberedskap och civilt försvar som började gälla den 1 oktober 2022.[74] I sektorn Hälsa, vård och omsorg är Socialstyrelsen sektorsansvarig myndighet och Folkhälsomyndigheten beredskapsmyndighet inom sitt ansvarsområde.
2.3 Smittskyddet i praktiken
För att öka förståelsen för smittskyddsarbetet redogör vi i detta avsnitt för vad som utmärker smittskyddet i praktiken och vilka rättsliga principer som är styrande. Avsnittet bygger på dokumentstudier och intervjuer med företrädare för smittskyddet på nationell och regional nivå.
Smittskyddet har sin grund i förebyggande smittskyddsåtgärder
Det är inte möjligt för samhället att skydda sin befolkning mot alla smittrisker. Smittskyddslagens utgångspunkt är därför att alla individer, både smittade och osmittade, så långt som möjligt ska vidta rimliga försiktighetsåtgärder för att skydda såväl sig själva som andra mot smitta.[75] Vilka försiktighetsmått som kan bli aktuella beror på sjukdomen, och dess smittsamhet och smittvägar. Här har information och förebyggande åtgärder en viktig roll.[76]
Inom vård och omsorg är vårdhygien en viktig del av det smittförebyggande arbetet och i arbetet mot antibiotikaresistens. Vårdhygien är ett samlingsnamn för ett praktiskt arbetssätt, som vilar på vetenskaplig grund, för att förebygga smitt-spridning och VRI inom vård och omsorg. Tyngdpunkten i smittskyddsarbetet ligger annars på det frivilliga förebyggande arbetet,[77] och varje smittskyddsåtgärd som påverkar den enskildes integritet eller frihet enligt angivna förhållningsregler[78] ska noga prövas i varje enskilt fall, och smittskyddsintresset ska vägas mot den enskildes integritet och rörelsefrihet.[79]
Smittskyddet bygger på medicinska och icke-medicinska åtgärder
Smittskyddet bygger på tillgång till olika smittskyddsåtgärder. I denna granskning används begreppen medicinska och icke-medicinska åtgärder för att beskriva smittskyddsåtgärder. Åtgärderna kan i sin tur vidtas på individ-, befolknings- eller samhällsnivå, och vara frivilliga eller tvingande beroende på smittspridningsläge och rättsliga förutsättningar.
Medicinska åtgärder avser normalt vaccin eller läkemedel, och är de effektivaste åtgärderna mot smittspridning vid en epidemi eller pandemi. I svensk kontext brukar även testning och smittspårning ingå i begreppet.[80], [81] WHO använder begreppet farmakologiska åtgärder som inbegriper vaccination och antivirala läkemedel, men inte testning och smittspårning.[82] Till icke-medicinska åtgärder räknas exempelvis frivillig isolering i hemmet och skolnedstängningar.[83]
I händelse av smittspridning av ett nytt virus tar processen längre tid för att utveckla och godkänna ett nytt vaccin eller läkemedel. I sådana situationer kan samhället använda icke-medicinska åtgärder för att begränsa eller sakta ned smittspridningens förlopp. Åtgärderna kan också användas som ett komplement till medicinska åtgärder.
En av de första större händelserna där Folkhälsomyndigheten fick agera för att motverka spridning av smittsamma sjukdomar ägde rum under flyktingkrisen 2015, då stöd skulle ges till nyanlända flyktingar. Andra händelser är upprepade utbrott av salmonella med särskilt stor spridning under 2014–2015, ett utbrott av campylobakter 2017 och utbrott av legionärssjuka med många fall under 2018. Bland zoonoserna kan nämnas ett allvarligt regionalt mjältbrandsutbrott 2016 hos kreatur, vilket krävde förebyggande behandling av riskgrupper för att förhindra spridning till människor, en rekordhög ökning av fästingburen hjärnhinne-inflammation (TBE) 2017, och att ovanligt många människor smittades av harpest och papegojsjuka 2019.[84] I samband med internationella utbrott, till exempel virusen Middle East Respiratory Syndrome (MERS-CoV), ebola och zika, har Folkhälsomyndigheten tagit fram vägledningar för regionala smittskydd, kliniker och laboratorier.[85], [86]
En smittskyddsåtgärds effektivitet kan variera både beroende på smittämne och beroende på i vilken fas av smittspridningen som åtgärden används. Ett exempel på det är smittspårning. WHO avråder generellt från smittspårning i händelse av influensaepidemier och -pandemier.[87] När det gäller covid-19 var dock WHO:s råd länge att länderna skulle smittspåra i så stor utsträckning som möjligt, även om denna linje kom att ändras 2022 under omikronspridningen.[88]
Smittskyddsåtgärder utgår från proportionalitetsprincipen
En central rättslig princip på smittskyddsområdet är proportionalitetsprincipen.[89] Det betyder att man, varje gång en smittskyddsåtgärd ska vidtas, måste bedöma om den är proportionerlig utifrån de risker som det epidemiologiska läget innebär. Ett effektivt smittskydd innebär att man arbetar mot en situation med smittsamma sjukdomar som är så kontrollerad som den kan vara i den givna stunden, men smittskyddsåtgärden får inte innebära att konsekvenserna av åtgärden är mer negativa än positiva.[90] Valet av smittskyddsåtgärder är också beroende av andra perspektiv, till exempel hänsynstagande till barnrättsperspektivet när det gäller åtgärder som rör barn.[91], [92] Folkhälsoperspektivet är ett annat perspektiv som kan påverka smittskyddsarbetet.[93]
Smittskyddsarbetet är beroende av samverkan
Smittskyddsarbetet är beroende av att det fungerar väl i sin helhet. Myndigheter inom smittskyddet, andra berörda myndigheter, läkare och annan vård- och omsorgspersonal ska samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar.[94], [95] Formerna för samverkan bestäms av de inblandade aktörerna själva.[96] Att därigenom uppnå en samsyn i olika smittskyddsfrågor är inte givet, utan kan försvåras av olika faktorer. När det gäller samverkan som rör regioner och kommuner kan det stora antalet inblandade aktörer i sig vara en utmaning. När det handlar om samverkan mellan statliga myndigheter kan deras olika uppdrag och respektive regelverk försvåra en samsyn om ändamålsenliga smittskyddsåtgärder. Enligt regeringen ska vissa förutsättningar finnas på plats för ett effektivt smittskydd. Förutsättningarna handlar om krav på myndigheternas förmåga att samarbeta, samverka och samordna sig.[97], [98]
Smittskyddsåtgärder i ett läge med storskalig smittspridning
I ett läge med storskalig[99] smittspridning, där kunskapsläget kan vara bristfälligt och smittutvecklingen snabb, ställs andra krav på smittskyddsarbetet jämfört med i ett normalläge. Utöver en tempoväxling från ansvariga myndigheters sida kan det handla om förmågan att växla fokus från individnivå till att göra bedömningar om smittskyddsåtgärder som omfattar hela eller stora delar av befolkningen. I sådana situationer kan ett folkhälsoperspektiv eller olika samhällsperspektiv aktualiseras.
När det inte är möjligt att stoppa en smitta kan smittskyddsåtgärder i stället vidtas för att skjuta upp smittspridningen. Motivet kan då vara att vinna tid i avvaktan på ett verksamt vaccin eller att mildra arbetsbelastningen för vården. Smittskyddsarbete under en pågående pandemi kräver att rätt saker görs i rätt tid. Folkhälsomyndigheten sammanfattar ramarna för sitt smittskyddsarbete i en beredskapsplan för fortsatt smittspridning av covid-19 på följande sätt:
”De smittskyddsåtgärder som vidtas behöver vara proportionerliga mot riskerna med smittspridningen, sett ur ett bredare folkhälsoperspektiv, och vara utformade för att ge bäst effekt i det aktuella läget. Hänsyn ska också tas till åtgärdernas effekt på de grundläggande fri- och rättigheterna. Dessutom ska åtgärderna vara baserade på bästa tillgängliga kunskap, en kunskap som utvecklas över tid. Särskilt viktigt är att beakta barnets perspektiv och barnets bästa liksom att skydda grupper med högst risk för allvarlig sjukdom och död.”[100]