3. Folkhälsomyndighetens samordning av smittskyddet

Avsnitt

Våra operationaliserade bedömningsgrunder för en väl fungerande nationell samordning av smittskyddet är att Folkhälsomyndighetens

• samordningsansvar bör kännetecknas av tydlighet i både ansvarsfördelning och uppgifter så att dubbelarbete undviks
  • uppgifterna bör genomföras på ett verkningsfullt sätt (fungerande informationsdelning och tydlig kommunikation med upparbetade kommunikationsvägar)
• kunskapsstöd bör vara aktuella, tydliga och relevanta för regioners och kommuners behov och möjliga att verksamhetsanpassa
  • stöden bör tas fram på ett transparent sätt (så att det framgår på vilka grunder och vilka avvägningar som har gjorts).

Våra iakttagelser visar sammantaget att Folkhälsomyndighetens samordningsansvar och samordnande insatser fungerar väl i ett normalläge, men har utmanats under covid-19-pandemin. Vår tolkning är att de regionala smittskydden efterfrågar en skarpare nationell kunskapsstyrning i händelse av ett krisläge med storskalig smittspridning, men att den ska göras inom ramen för Folkhälsomyndighetens befintliga samordningsansvar. Iakttagelserna visar att:

• Folkhälsomyndighetens samordning av smittskyddet fungerar väl i ett normalläge, men har utmanats i ett läge med storskalig smittspridning.
• Folkhälsomyndighetens kunskapsstöd uppfattas vara relevanta och användbara i ett normalläge, men bristande framförhållning medförde enligt regionerna ett stort merarbete under covid-19-pandemin.
• Folkhälsomyndighetens olika avvägningar kring smittskyddsåtgärder var inte alltid tydliga för de regionala smittskydden och ansvarsfördelningen framstod inte heller som lika tydlig i en kris som i ett normalläge.
• De regionala smittskydden har behov av nationella kunskapsstöd på flera områden. Rättsligt stöd på smittskyddsområdet är särskilt efterfrågat. Smittskydden avgör själva hur kunskapsstöden ska omsättas i praktiken. De ansvarar också för hur stöden förmedlas till kommunerna. Samtidigt har pandemin visat att stöden av olika skäl inte nådde ut på ett bra sätt och att kommunernas vård- och omsorgsverksamheter drabbades hårt.

3.1 Folkhälsomyndighetens samordning av smittskyddet omfattar kunskapsstöd och dialog

Folkhälsomyndigheten ska samordna smittskyddet på nationell nivå och ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Det handlar om att samordna insatser och ge stöd på smittskyddsområdet utan att ta över regionernas ansvar. Folkhälsomyndigheten måste förhålla sig till den kommunala självstyrelsen och det som ingår i andra myndigheters ansvarsområden.

Folkhälsomyndigheten har genom smittskyddsförordningen bemyndigats att meddela de föreskrifter som krävs för ett ändamålsenligt smittskydd. I ansvaret ingår att ta fram föreskrifter, allmänna råd och rekommendationer. Myndighetens kunskapsstöd mynnar inte alltid ut i dokument utan kan handla om dialog och erfarenhetsutbyte. Kommunikation är en central del i Folkhälsomyndighetens samordningsuppdrag. Grunden är att kommunicera de kunskapsstöd som myndigheten tar fram. En kommunikationsinsats kan också fungera som en del av de icke-medicinska smittskyddsåtgärderna.

I det dagliga arbetet innebär Folkhälsomyndighetens samordnande insatser att myndigheten håller digitala veckovisa möten med landets regionala smittskyddsläkare.[101], [102] Folkhälsomyndigheten samordnar också möten med Smittskyddsläkarföreningen, externa referensgrupper och olika forum för arbetsgrupper för att diskutera gemensamma sakfrågor.[103] Syftet är att identifiera och hantera aktuella smittskyddsfrågor och samordna informationsdelning inom smittskyddet både från regionerna och från Folkhälsomyndigheten.

3.2 Folkhälsomyndighetens samordning av smittskyddet fungerar väl men har utmanats i ett läge med storskalig smittspridning

Folkhälsomyndighetens samordningsansvar kan ses som navet i det nationella smittskyddsarbetet. Samordning är samtidigt ett svårt begrepp som används inom många olika områden och uppfattas på skilda sätt av olika aktörer. Otydligheten förstärktes i krisläget med covid-19-pandemin. Tanken är inte att Folkhälsomyndigheten ska ta över ansvaret för smittskyddet och det har myndigheten arbetat för att tydliggöra.[104]

Det delade ansvaret för smittskyddet uppfattas fungera väl i ett normalläge men samordningen behöver utvecklas inför framtida pandemier

Av vår enkät till landets smittskyddsläkare framgår att Folkhälsomyndighetens samordningsansvar för smittskydd till mycket stor del uppfattas vara tydligt och att det delade ansvaret fungerar väl i ett normalläge. Flera regionala smittskydd framhåller att samarbetet med Folkhälsomyndigheten har utvecklats under covid-19-pandemin, men att det delade ansvaret för smittskyddet inte är lika tydligt i ett pandemiläge.[105] I ett sådant läge är det särskilt viktigt med samlad nationell information som är baserad på både internationell och nationell omvärldsbevakning, som grund för väl avvägda bedömningar inför val av smittskyddsåtgärder.

Flera smittskyddsläkare framhåller att en stärkt nationell samordning kan vara nödvändig vid pandemier, trots att de regionala smittskydden behöver ta hänsyn till sina särskilda förutsättningar. Det behöver inte betyda en ökad statlig styrning.[106] Folkhälsomyndigheten lyfter också själva att de behöver utveckla samordningen av det regionala smittskyddsarbetet för att bidra till effektivt smittskydd. Det innebär ett stärkt nationellt stöd till regionerna genom kunskapsstöd, vägledning, utbildnings­insatser och strukturerad samordning i form av kommunikation, möten och gemensamma arbetsgrupper.[107] Folkhälsomyndigheten konstaterar i sammanhanget att det under covid-19-pandemin har framkommit att smittskyddsenheterna inte självklart var en tydlig del i regionernas krisledningsarbete.[108]

Vårdhygien lyfts fram av företrädare på både regional och nationell nivå som ett område som behöver stärkas. När Socialstyrelsen tidigare ansvarade för samordningen av smittskyddet var uppdraget tydligare kopplat till vården och socialtjänsten. I dag framstår samordningsuppdraget som mer fristående, men man har tappat vårdhygien.[109] Några regionala smittskydd lyfter att fördelningen av vårdhygienisk expertis i landet är ojämn och att det är ett stort problem att det inte finns ett sammanhållet nationellt ansvar även för vårdhygien.[110]

På beredskapsområdet anger Folkhälsomyndigheten att myndighetens och regionernas pandemiplaner behöver uppdateras och samordnas. Myndigheten menar också att samordningen under pandemin bör utvärderas och lärdomar dras för att uppnå en effektivare samordning både i normalläge och vid framtida epidemier och pandemier.[111] [112] Det är i linje med Socialstyrelsens förslag att utvärdera samordningsuppdraget.[113]

Kommunikation blev särskilt viktigt i ett läge med stor smittspridning, men det är oklart hur informationen i praktiken nådde fram

Smittskydd ingår i det breda folkhälsoarbetet och kräver många gånger mediala insatser. Tempot är avsevärt högre jämfört med andra folkhälsofrågor, vilket har varit särskilt kännbart under pandemin. Jämfört med svininfluensapandemin 2009, då smittskyddsfrågorna fortfarande delades mellan Smittskyddsinstitutet och Socialstyrelsen, har det under covid-19-pandemin varit tydligare vem som på nationell nivå ansvarar för smittskydd. Folkhälsomyndigheten menar att det samlade samordningsansvaret har underlättat myndighetens kommunikation med regionerna.[114] Under pandemin samverkade Folkhälsomyndigheten med regionerna och hade bland annat löpande möten med kommunikatörer. En regelbunden samverkan med regionerna etablerades under andra halvåret 2020 där även Inera[115] och SKR var med.[116]

Under covid-19-pandemin har Folkhälsomyndighetens kommunikationsavdelning i vissa delar samverkat externt med andra myndigheter. Det gäller i första hand Socialstyrelsen, MSB och Läkemedelsverket. Folkhälsomyndigheten fick flera myndighetsgemensamma regeringsuppdrag som rörde kommunikation till allmänheten (se elektronisk bilaga 3, avsnitt 1.5). Befintliga nätverk, exempelvis nätverk för regionernas kommunikationsdirektörer, har kunnat utvecklas och förstärkas. En samordnad kommunikation har varit en grundpelare under hela pandemin. En återkommande utmaning med att arbeta mot regionerna är att de är så många. Även om Folkhälsomyndigheten har haft många kontakter och gjort olika kommunikationsinsatser är det svårt att veta hur långt och på vilka nivåer informationen i praktiken når fram.[117]

En särskild utmaning under pandemin har varit den snabba smittutvecklingen och det föränderliga kunskapsläget. Det har ställt krav på Folkhälsomyndighetens förmåga att snabbt kunna ta fram och förmedla ny information utåt. I flera fall tog myndigheten fram föreskrifter och allmänna råd på några dagar, vilket i ett normalläge kan ta ett år. Många aktörer har påtalat behovet av bättre framförhållning. Folkhälsomyndigheten menar att det är svårt att tillgodose önskemål om god framförhållning givet de korta ledtider som råder i en krissituation. Det ligger i en pandemihanterings natur att strategier och råd ofta behöver omprövas utan någon regelbundenhet.[118] Folkhälsomyndigheten får inte heller vidta smittskyddsåtgärder förrän läget är sådant att åtgärderna står i proportion till införandet. På så sätt finns en inbyggd problematik.[119]

I Folkhälsomyndighetens uppdrag ligger normalt inte att kommunicera direkt med allmänheten. Däremot förekommer det i regeringsuppdrag att allmänheten är en utpekad målgrupp. Under pandemin har det varit viktigt att ha de övergripande budskapen, men myndighetsföreträdare menar att de inte kan trampa in på regioners och kommuners självstyrelse. Det är en balansgång som kräver nära samarbete och respekt för varandras roller för att hamna rätt.[120]

3.3 Kunskapsstöden – relevanta och användbara men svårt med framförhållning under en pandemi

De regionala smittskydden uppfattar Folkhälsomyndighetens kunskapsstöd som relevanta och användbara i ett normalläge. Under covid-19-pandemin uppstod ett ökat behov av kunskapsstöd inom olika områden. De regionala smittskydden framhåller särskilt behovet av rättsligt stöd på smittskyddsområdet. Under pandemin var ledtiderna korta för Folkhälsomyndighetens arbete med kunskapsstöd, som togs fram under stark tidspress.

Kunskapsstöden uppfattas som relevanta och användbara men kom med kort eller inget varsel under pandemin

De regionala smittskydden uppfattar Folkhälsomyndighetens kunskapsstöd som relevanta och användbara i ett normalläge. Men en utmaning i hanteringen av krissituationer är det höga tempot. Under pandemin togs stöden ofta fram med mycket kort varsel. Det förekom att innehållet i ett kunskapsstöd presenterades av Folkhälsomyndigheten på en presskonferens och att samhällets förväntningar var att regionerna skulle kunna ställa om direkt. Den bristande framförhållningen har enligt de regionala smittskydden orsakat stort merarbete.[121] Även Socialstyrelsen fick ta emot stora mängder mejl och frågor när Folkhälsomyndigheten publicerade information som inte var avstämd mellan myndigheterna.[122] Folkhälsomyndigheten menar att stora arbetsinsatser långt utöver det vanliga är oundvikliga i en kris såsom en pandemi och att det därför kan vara svårt att avgöra vad som faktiskt utgör merarbete som hade kunnat undvikas.[123]

Storskalig testning och smittspårning – ett exempel på kunskapsstöd som dröjde …

Ett exempel på kunskapsstöd som dröjde är stödet för storskalig testning och smittspårning av covid-19 som publicerades efter en överenskommelse mellan regeringen och SKR i juni 2020. De tidigare versionerna fokuserade på regionernas resursläge och testkapacitet (se elektronisk bilaga 5). Först i den fjortonde versionen av kunskapsstöd från den 17 juni 2020 rekommenderade Folkhälsomyndigheten provtagning för alla i samhället med symtom, men med en prioriteringsordning.

Flera företrädare för de regionala smittskydden menar att kunskapsstödet för storskalig testning och smittspårning kom för sent och att det måste finnas en nationell beredskap för storskalig testning och smittspårning vid ett krisläge med ett nytt smittoämne. Det nationella stödet för uppskalning av testning och smittspårning kunde också ha varit skarpare utformat. Det hade kunnat göras genom mål och krav på regionerna i kombination med stöd från nationella laboratorier. Även om stödet successivt förbättrades, till exempel via Folkhälsomyndighetens upphandlade testning, innebar fördröjningen flera problem. Regionerna, som ansvarar för testning och smittspårning, började bygga upp en storskalig smittspårningsverksamhet för covid-19, men i olika takt.[124]

Enligt en kartläggning på uppdrag av Coronakommissionen fanns stora kvarvarande regionala skillnader i testning och smittspårning, som inte kunde förklaras av skillnader i smittspridning. Det var i stor utsträckning samma regioner som hade höga respektive låga volymer under den undersökta perioden från sommaren 2020 till och med våren 2021. Regionernas storlek eller folkmängd tycktes inte haft någon avgörande betydelse för att skala upp testningen. Enligt flera regioner försvårade de många revideringarna i Folkhälsomyndighetens kunskapsstöd för provtagning, ofta utan framförhållning, planeringen för att skala upp testningen. Enligt kartläggningen går det inte att utvärdera effekter av Folkhälsomyndighetens riktlinjer för smittspårning. Det beror på brist på statistik och kvalitetsindikatorer, och framför allt detaljerade data.[125]

Coronakommissionen menade att den otydliga relationen mellan enskilda smittskyddsläkare och Folkhälsomyndigheten bidrog till att en storskalig testning dröjde. Det uppstod en diskussion om ansvar, finansiering och prioriteringar under pågående pandemi.[126] Enligt SKR bidrog otydligheter i finansiering, roller och ansvar till att tempot i uppbyggnaden sjönk. Att det tog tid för regionerna att bygga upp testkapacitet berodde också på att den var anpassad efter säsongsinfluensa, och inte för en storskalig testning. Regionernas och kommunernas pandemiplaner var inte heller träffsäkra utan de byggde på förutsättningar som gällde för svininfluensan 2009–2010. Det innebär att flertalet regioner saknade en användbar planering för att skala upp testning, analys och provsvar. SKR menar att flera centrala frågor fick hanteras vartefter, som tillgång till provtagningsmaterial, ansvarsfördelning mellan regioner och kommuner, och tekniska förutsättningar för informationsdelning mellan aktörer.[127]

… och med skiftande förutsättningar och styrande avvägningar över tid …

Eftersom förutsättningarna med olika virusvarianter har skiftat över tid har också syftet med testning under covid-19-pandemin ändrats efterhand.[128], [129] Därför har Folkhälsomyndigheten tagit fram åtskilliga versioner av kunskapsstöd för testning av covid-19.[130], [131] Samtidigt har regionernas resursläge och testkapacitet spelat stor roll för hur Folkhälsomyndigheten gjort sina prioriteringar för testning. Det visar vår genomgång av olika versioner av stöd för testning (se elektronisk bilaga 5).[132] Folkhälsomyndigheten har också publicerat flera versioner av vägledningar om smittspårning med tillhörande rekommendationer.[133] Det fanns enligt Folkhälsomyndigheten en viss ambivalens kring storskalig testning och smittspårning hos professionen. Den relativt omdiskuterade[134] version som Folkhälsomyndigheten beslutade den 12 mars 2020 baserades på att regionerna hade för låg kapacitet för att testa och smittspåra alla personer med symtom. För att undvika undanträngningseffekter av de mest sårbara grupperna togs en strikt prioriteringsordning fram, i väntan på att stöd i form av laboratorieresurser kunde tillföras såväl utifrån som inifrån, det vill säga att regionernas egen kapacitet ökade.[135] Två år senare, i versionen från februari 2022, rekommenderades regionerna i stället att kraftigt dra ner på antalet tester. Tanken var att använda vårdens resurser så effektivt som möjligt enligt hälso- och sjukvårdslagen.[136]

… men Folkhälsomyndighetens avvägningar var inte alltid tydliga för de regionala smittskydden

Folkhälsoperspektivet präglar Folkhälsomyndighetens verksamhet i alla delar, inklusive smittskyddet. Utgångspunkten är att alla ska ha samma möjligheter till en god och jämlik hälsa.[137] Under pandemin gjorde Folkhälsomyndigheten därför olika avvägningar mot folkhälsa. Exempel på andra perspektiv som beaktades vid bedömningar om smittskyddsåtgärder är barns rättigheter och vårdresurser.

Våra iakttagelser visar att det inte alltid var tydligt för de regionala smittskydden hur Folkhälsomyndigheten gjorde avvägningar när det gäller rekommendationer, råd och kunskapsstöd. Förståelsen för på vilka grunder stöden tagits fram försvårades av att beslutsprocesserna var snabba och versionerna många.[138]

De regionala smittskydden anser att stöden är användbara, men avgör själva hur de ska verksamhetsanpassas och omsättas i praktiken

Folkhälsomyndigheten ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd, men har begränsade styrmedel. Folkhälsomyndigheten tar fram kunskapsstöd inom smittskyddet, men det är regionerna själva som avgör hur verksamhetsanpassningen ska gå till och hur stöden ska omsättas i praktiken. De regionala smittskyddens organisation och villkor skiljer sig åt. Flera respondenter lyfter betydelsen av att de regionala smittskydden ligger på rätt organisatorisk nivå i regionen för att de ska kunna bidra till ett effektivt smittskydd.[139] Storleken på de 21 smittskyddsenheterna varierar dessutom från 2–3 personer i vissa regioner till närmare 40 personer i en större region. Det innebär att genomslaget för de nationella kunskapsstöden i hög grad påverkas av de regionala smittskyddens olika förutsättningar.[140] En förutsättning för att kunskapsstöden ska nå ut till alla berörda aktörer är att det finns kapacitet för att ta emot dem.[141]

Lagstödet för smittskyddsåtgärder måste vara väl underbyggt.[142] Processerna för att ta fram underlag till smittskyddsåtgärder får inte ta för lång tid, är en synpunkt som framförts under våra intervjuer.[143] Några exempel på råd och rekommendationer som var utmanande att hantera under covid-19-pandemin handlade om publikbegränsningar på idrottsevenemang och råd till skolor och förskolor. I dessa frågor behövde de regionala smittskydden specifik vägledning. Hur länge och vid vilka symtom skulle exempelvis barn och elever vara hemma från förskolan och skolan?[144] En medarbetare i en region (fallstudie) menar att en viktig erfarenhet är att kunskapsunderlaget i ett nationellt krisläge såsom covid-19-pandemin måste komma från nationell nivå.[145]

Folkhälsomyndigheten tar även fram kunskapsstöd på smittskyddsområdet till kommuner, men det är regionerna som i praktiken ska förmedla stöden till kommunerna. Frågan om Folkhälsomyndighetens roll gentemot kommunerna diskuterades internt under pandemin. Det konstaterades att kunskapsstöden inte nådde ut på ett bra sätt och att kommunernas vård- och omsorgsverksamheter drabbades hårt.[146] Flera respondenter framhåller samtidigt att samverkan med olika aktörer stärktes under pandemin och att den är viktig att bibehålla även i ett normalläge. Som ett gott exempel nämns länsstyrelsernas stödjande roll i samverkan gentemot kommunerna.[147] [148] [149] [150]

Behovet av rättslig kompetens på smittskyddsområdet har funnits under lång tid …

Folkhälsomyndigheten ska bland annat identifiera, analysera och förmedla relevant kunskap till kommuner, regioner och andra berörda aktörer.[151] I vår enkät till de regionala smittskydden utpekas tillgång till rättslig kompetens på smittskyddsområdet som en viktig förutsättning för att bidra till ett effektivt smittskydd. Vi har uppfattat att det bara är Region Stockholm som har en egen jurist med kompetens på smittskyddsområdet, även om det finns regionjurister i landet som också kan konsulteras av närliggande regioner. Folkhälsomyndigheten och Region Stockholm erbjuder därför gemensamma utbildningar i regelverket på smittskyddsområdet.[152] Då deltar smittskyddsläkare, sjuksköterskor och jurister. Både kommuner, regioner och myndigheter har i ökad omfattning vänt sig till Folkhälsomyndigheten under pandemin för att få rättsligt stöd. Det är i grunden regionernas ansvar att säkra den rättsliga kompetensen, men i rådande krisläge har juristerna på Folkhälsomyndigheten fördjupat sina kunskaper om regelverket på smittskyddsområdet och tagit på sig fler frågor för att uppnå enhetlighet.[153]

… och Folkhälsomyndighetens jurister fick under stor tidspress laga efter läge för att samordna det rättsliga stödet i ett pandemiläge

Frågorna till Folkhälsomyndighetens jurister under pandemin har bland annat handlat om rättssäkra smittskyddsbeslut, tolkning av smittskyddslagen och avvägningar mellan smittskydd, folkhälsa och andra perspektiv. Att sätta upp storskalig testning har också ställt krav på kunskaper om upphandlingar, avtal, föreskrifter, rekommendationer och vägledningar om testning.[154] Det krävs hög kompetens för att ge rättsligt stöd i dessa delar, och den tar tid att bygga upp.[155]

Folkhälsomyndighetens jurister har dessutom under stor tidspress varit tvungna att ta fram föreskrifter och allmänna råd samt arbeta om vägledningar under pågående pandemi.[156] De har hanterat luckor i regelverket genom att bygga stora delar av sina allmänna råd[157] och rekommendationer på principen om skyddsplikt. Skyddsplikten innebär att var och en genom uppmärksamhet och rimliga försiktighetsåtgärder ska medverka till att hindra spridning av smittsamma sjukdomar, och att den som vet eller har anledning att misstänka att man bär på en smittsam sjukdom är skyldig att vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smittrisk.[158] Att hålla avstånd och stanna hemma vid sjukdom är exempel på rekommendationer som ryms i skyddsplikten.

Folkhälsomyndigheten framhåller samtidigt att lagstiftning inte alltid är det effektivaste verktyget för att hantera en omfattande smittspridning. Basala och effektiva åtgärder mot en infektion såsom covid-19 som i huvudsak sprids genom droppsmitta – till exempel att hålla avstånd och endast träffa en begränsad krets andra människor – lämpar sig inte för lagstiftning. Samma sak gäller de allmänna råd och rekommendationer som tidigt i pandemin riktades till personer över 70 år[159] för att skydda dem från smitta och för att säkerställa att vårdens resurser skulle räcka till.[160]