5. Regeringens styrning av smittskyddet

Avsnitt

Våra operationaliserade bedömningsgrunder är att regeringen bör se till att:

• det finns förutsättningar för myndigheter på smittskyddsområdet att bidra till målet med smittskyddet genom att:
  • ansvarsfördelningen för smittskyddet främjar ett effektivt smittskydd utan dubbelarbete
  • den rättsliga regleringen möjliggör ett effektivt smittskyddsarbete på både nationell och regional nivå eftersom ansvaret för smittskyddet är delat
• smittskyddsverksamheter och smittskyddsåtgärder följs upp och utvärderas på ett sådant sätt att smittskyddet utvecklas och förbättras
• styrningen på smittskyddsområdet utgår ifrån att smittskyddet ska kunna hantera både ett normalläge och ett krisläge.

Våra iakttagelser visar sammantaget att regeringen över tid inte har hanterat flera av de brister som hindrar ett effektivt smittskyddsarbete:

• Det delade ansvaret för smittskyddet innebär olika förutsättningar för regioner att bedriva ett effektivt smittskyddsarbete. Regeringen har över tid inte hanterat brister som är kopplade till det delade ansvaret:
  • Folkhälsomyndighetens kunskapsstöd och information till kommunerna förmedlas av regionernas smittskydd. Det påverkar hur väl samverkan fungerar och stöden förmedlas till kommuner.
  • Det delade ansvaret för vårdhygienfrågor mellan Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten leder till en otydlig styrning. Samtidigt konstaterar vi att tillgången till kunskapsstöd och vårdhygienisk expertis varierar, men också organiseringen ser olika ut. Det påverkar hur stöden och vårdhygienarbetet omhändertas i regioner och kommuner.
• Den rättsliga regleringen saknar flera delar för att bidra till ett effektivt smittskydd. Smittskyddslagen är inte anpassad för pandemier och saknar formuleringar om folkhälsa och åtgärder på befolkningsnivå.
  • IVO ska utöva tillsyn av smittskyddet enligt patientsäkerhetslagens bestämmelser. Men det är otydligt i smittskyddslagen om tillsynen också omfattar de regionala smittskydden. Vi kan dock konstatera att det saknas kunskap för att besvara frågan om ifall smittskyddsläkarens lagstyrda krav på samordnade, likvärdiga och enhetliga smittskyddsbeslut uppnås eller inte.
• Kostnaderna för Folkhälsomyndighetens smittskyddsverksamhet har inte följts över tid. Först i årsredovisningen för 2022 redovisas kostnader för smittskydd och beredskap mot hälsohot. Det betyder att vi, utifrån myndighetens budget- och planeringsunderlag, sammantaget inte kan bedöma hur smittskyddsresurserna har använts över tid.
• Regeringen har, utöver lagstyrda krav på Folkhälsomyndigheten, tagit få initiativ inom uppföljning och utvärdering av smittskyddet. Folkhälsomyndighetens effektutvärderingar har fokuserat på olika folkhälsoaspekter. Utvärderingar av smittskyddsåtgärder under covid-19-pandemin har prioriterats, samtidigt som det i vissa fall är en resursfråga.
• Regeringen har inte anpassat sin styrning på smittskyddsområdet för att kunna hantera en storskalig smittspridning. Vi bedömer att flera av regeringsuppdragen som delades ut först under pandemin är grundläggande och principiellt viktiga för ett effektivt smittskydd.

5.1 Delat ansvar men olika förutsättningar för regioner att bedriva ett effektivt smittskyddsarbete

Regeringen har över tid inte hanterat brister som är kopplade till det delade ansvaret för smittskyddet. Regionernas olika förutsättningar för att bedriva ett effektivt smittskydd har bland annat betydelse för hur Folkhälsomyndighetens kunskapsstöd tas emot i kommunerna. Vårdhygienfrågorna har inte samlats nationellt, vilket fick konsekvenser under pandemin.

Regioners förutsättningar har uppmärksammats över tid men särskilt under covid-19-pandemin

Ett effektivt smittskydd förutsätter en tydlig ansvarsfördelning utan dubbelarbete. Eftersom ansvaret är delat mellan Folkhälsomyndigheten och regionerna tillkommer en viktig aspekt: smittskyddsläkarens ställning[226] och smittskyddets organisatoriska placering i regionen. Dessa aspekter är styrande för de regionala smittskyddens förutsättningar för att bedriva ett effektivt smittskydd. Redan i propositionen till smittskyddslagen diskuterades smittskyddsläkarnas förutsättningar och beroendeställning till regionerna och hur det kan påverka arbetet. Enligt regeringen var det viktigt att smittskyddsläkaren har en stark och oberoende ställning i förhållande till regionen och kommunerna, men man ansåg inte att det fanns tillräckliga skäl för att övergå till ett statligt huvudmannaskap.[227] En problembeskrivning av ansvarsfördelningen mellan myndigheter och regioner på smittskyddsområdet framkom i en statlig utredning om smittskyddet från 2009.[228]

Under covid-19-pandemin uppmärksammade regeringen frågan om de regionala smittskyddens olika förutsättningar, på initiativ av ett tillkännagivande från riksdagen.[229] Socialstyrelsen fick i uppdrag att se över de regionala smittskyddens förutsättningar och kapacitet för att genomföra sitt lagstyrda uppdrag att verka för effektivitet, samordning och likformighet.[230] En övergripande slutsats från översynen är att det finns grundläggande problem i de regionala smittskyddens kapacitet, organisation och samverkan. Socialstyrelsen lämnade förslag som rör smittskyddens dimensionering och organisering, vårdhygien och smittskydd, samordning och samverkan mellan regionen och kommunal vård och omsorg, nationell samordning av smittskyddet samt de regionala smittskyddens oberoende ställning och uppdrag.[231]

Folkhälsomyndighetens kunskapsstöd och information till kommunerna förmedlas av regionernas smittskydd …

Folkhälsomyndigheten ger ut kunskapsstöd och information inom smittskyddet till berörda huvudmän, vilket omfattar både regioner och kommuner.[232] Folkhälsomyndigheten är också ansvarig för smittskyddets beredskap.[233] Även inom detta område, pandemiberedskap, nämns både regioner och kommuner som huvudsakliga mottagare av myndighetens kunskapsunderlag.[234] I praktiken är det dock regionerna som har det primära ansvaret för kontakter och samverkan med kommunerna, inom ramen för ansvaret för sitt regionala område.[235]

Enligt Folkhälsomyndigheten har myndigheten inte någon uttalad uppgift att stödja eller samverka med kommunerna i smittskyddsfrågor.[236] Samtidigt har regeringen i olika sammanhang lyft betydelsen av en välfungerande samverkan med relevanta aktörer. Det var också ett av regeringens skäl till att Folkhälsomyndigheten fick ta över samordningsuppdraget för smittskyddet från Socialstyrelsen. För att samhällets smittskydd ska fungera effektivt bör höga krav ställas på samverkan. Regeringen menade att smittskyddsfrågor, både geografiskt och organisatoriskt, är gränsöverskridande och kräver insatser från en rad olika aktörer på lokal, regional, nationell och internationell nivå. Beslut måste ofta fattas med kort varsel och grundas på kunskap från olika kompetenser. Arbetet med planläggning inför och hantering av samhällskritiska hälsohot såsom pandemier måste därför ske i samverkan mellan olika statliga myndigheter, kommuner, dåvarande landsting och andra offentligrättsliga och privata aktörer.[237]

Enligt Socialdepartementet ansvarar myndigheterna, utifrån sina olika roller och sitt ansvar för smittskydd och vårdhygien, för att stödja och samverka med kommunerna. Det framgår av smittskyddslagen[238] och förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Departementet menar att vårdhygien- och smittskyddsfrågor har blivit tydligare för kommunerna genom Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om smittförebyggande åtgärder i vissa omsorgsverksamheter.[239], [240]

… vilket innebär att regionernas olika förutsättningar påverkar hur samverkan fungerar och hur kunskapsstöden förmedlas till kommuner

Flera intervjuade företrädare för Folkhälsomyndigheten konstaterar att dialogen och samverkan mellan regioner och kommuner varierar stort. Det finns regioner med väl fungerande nätverk mot kommunala verksamheter, men långt ifrån alla regioner har uppbyggda nätverk. Det påverkar även Folkhälsomyndighetens arbete med att nå ut till kommunerna.[241] Enligt flera respondenter har detta varit särskilt problematiskt för kommunal vård och omsorg för äldre i stora regioner.[242] [243] En respondent menar dock att en ökad statlig styrning inte är en långsiktig lösning och att det befintliga ansvaret för styrningen måste omsättas i praktiken i regioner och kommuner.[244] Enligt flera företrädare för Folkhälsomyndigheten har inte myndigheten en samlad bild av hur stora skillnaderna i samverkan är i landet, och de menar att de inte heller har något mandat att avgöra hur regionernas samverkan med kommunerna ska gå till.[245] [246]

Enligt vår enkät till smittskyddsläkare har samverkan med kommunerna stärkts under covid-19-pandemin. Samtidigt efterfrågar en majoritet av respondenterna att nationella myndigheter, i huvudsak Folkhälsomyndigheten, i högre grad ska kunna stödja och samverka med kommunerna än vad som är fallet i dag. Enligt Folkhälsomyndighetens egen bedömning finns i dag ett behov av stärkt samverkan med ett antal olika aktörer, däribland kommuner.[247]

Samlat ansvar för det nationella smittskyddet men inte för vårdhygien fick konsekvenser under pandemin

Vi har under granskningens gång identifierat att vårdhygien är en central del i det smittförebyggande arbetet.[248] Frågan om hur vårdhygien ska hanteras på nationell nivå blev aktuell i samband med att Folkhälsomyndigheten fick ansvaret för samordning av smittskydd. Regeringen valde dock att inte samla ansvaret för vårdhygien utan det delades i stället mellan Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen.[249] Redan i detta skede uppmärksammades regeringen på att det fanns en uppenbar risk för att denna ordning skulle medföra att vårdhygienfrågorna hamnade i skymundan. Risken påtalades av både Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och Smittskyddsläkarföreningen.[250] Både regionala smittskydd och professionsnätverk har återkommande efterfrågat en nationell samordning av vårdhygienfrågorna.

Regionerna har ett ansvar för att samordna vårdhygienarbetet och att samverka med kommunerna inom ramen för sitt smittskyddsansvar. Våra iakttagelser visar att tillgången till vårdhygienisk expertis varierar i landet och att organiseringen av vårdhygien och smittskydd ser olika ut. Sammantaget påverkar det hur det förebyggande arbetet med vårdhygien omhändertas i regioner och kommuner.

På samma sätt som för smittskyddet behöver vårdhygienfrågor hanteras snabbt och samordnat i ett läge med storskalig smittspridning. Både Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen har uppgifter inom vårdhygien men ingen myndighet har ett utpekat ansvar.[251] Det delade ansvaret för vårdhygienfrågor fick konsekvenser under covid-19-pandemin. Till exempel var inte tillgången till nationella vägledningar eller riktlinjer i vårdhygien tydlig för de regionala smittskydden. Folkhälsomyndigheten tog fram vägledningar inom smittförebyggande arbete under pandemin.[252] Men en respondent uppfattar att Folkhälsomyndigheten initialt gav ut en vårdhygienriktlinje men att den drogs tillbaka med hänvisning till att det inte var myndighetens ansvarsområde.[253] Dessutom uppfattade vårdpersonal att informationen från Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket var motstridig på grund av myndigheternas olika ansvarsområden, uppdrag och regelverk. Detta påverkade vårdverksamheternas förmåga att agera. Flera vårdgivare i enskild regi saknade också avtal med regionens vårdhygienfunktion, vilket enligt vår bedömning indikerar att vårdhygienfrågor inte prioriteras.[254] Sakkunniga i Svenska hygienläkarföreningen menar att de fick ta ett stort ansvar, utan att egentligen ha ett mandat i frågan. Redan före pandemin efterfrågade samma förening en nationell plattform för vårdhygieniska riktlinjer och dokument.[255] [256]

Folkhälsomyndigheten konstaterar själva att det kunskapsstödjande arbetet med kommunala vård- och omsorgsverksamheter var bristfälligt under pandemin. Det finns grundläggande problem inom både regioner och kommunal vård och omsorg som försvårar arbetet med vårdhygien, såsom en hög andel timanställd eller tillfällig personal med bristfällig utbildning på särskilda boenden (SÄBO).[257], [258] Folkhälsomyndigheten menar att det därför är svårt att ställa krav på verksamheter att följa rutiner för vårdhygien eller vidta andra smittförebyggande åtgärder.[259] Samtidigt lyfter Folkhälsomyndigheten att de behöver utveckla samverkan och stärka arbetet med fokus på äldre och äldreomsorg och vårdhygien. Det gäller bland annat den nationella övervakningen av VRI för att den ska kunna användas lokalt och regionalt.[260]

Regeringen uppmärksammades på vårdhygienfrågan under pandemin via återrapporteringar av två regeringsuppdrag. Det första uppdraget[261] ledde till att Socialstyrelsen tog fram nya föreskrifter om smittförebyggande arbete och vårdhygien i vissa kommunala vård- och omsorgsverksamheter.[262] Det andra uppdraget[263] om de regionala smittskyddens förutsättningar och kapacitet ledde bland annat till två förslag inom vårdhygien: att tillgången till vårdhygienisk expertis säkras för vård- och omsorg oavsett i vilken regi verksamheten bedrivs, och att vårdhygienfrågorna samlas nationellt hos en statlig myndighet. Ett angränsande förslag rör regionen och kommunal vård och omsorg. Både smittskyddsläkaren och expertfunktionen inom vårdhygien föreslås att inkluderas i de fall samverkan inte fungerar tillfredsställande.[264]

5.2 Den rättsliga regleringen saknar flera delar för att bidra till ett effektivt smittskydd

Ett effektivt smittskydd förutsätter att det finns ett regelverk som möjliggör ett effektivt smittskyddsarbete på både nationell och regional nivå. Våra iakttagelser visar att smittskyddslagen saknar flera delar för att bidra till ett effektivt smittskydd. Lagen är inte heller anpassad för att hantera både ett normalläge och ett läge med storskalig smittspridning.

Smittskyddslagen är föråldrad och inte anpassad för pandemier

Smittskyddslagen är inte anpassad för pandemier. Sådana lägen med storskalig smittspridning kräver att det finns ett regelverk som ger möjlighet att vidta snabba och adekvata åtgärder. Vid smittspridning av allmänfarliga sjukdomar är det inte möjligt att vidta smittskyddsåtgärder som riktar sig till en vidare krets av individer, geografiska platser eller verksamheter.[265] I likhet med den äldre smittskyddslagen (1988:1472) innehåller lagen enbart tvångsåtgärder mot bekräftat smittade och misstänkt smittade individer. Trots att målet med samhällets smittskydd är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot smittspridning av sjukdomar saknar smittskyddslagen i princip bestämmelser som handlar om att skydda grupper av människor som riskerar att bli smittade. Smittskyddslagen är inriktad på enskilda fall och på individens ansvar.[266] Varje smittskyddsåtgärd, som påverkar den enskildes integritet eller frihet,[267] ska noga prövas i varje enskilt fall och smittskyddsintresset ska vägas mot den enskildes integritet och rörelsefrihet.[268] Smittskyddslagen är därför mer lämpad för situationer med långsam smittspridning och inte alls utformad för att användas under pandemier eller i andra lägen som kännetecknas av snabb och stor smittspridning. Det är huvudskälet till att den nuvarande smittskyddslagen ses över.[269]

Granskningen visar att smittskyddslagen även i andra avseenden är föråldrad. När Folkhälsomyndigheten bildades 2014 samlades ansvaret för folkhälsa och smittskydd hos myndigheten och har därefter behandlats inom folkhälsopolitiken. Regeringen framhöll vid bildandet av myndigheten att insatser för att förebygga smittspridning är en viktig del av folkhälsoarbetet,[270] och föreslog därför att ett gott skydd mot smittspridning skulle utgöra ett särskilt målområde.[271] I den nuvarande folkhälsopolitiken ingår smittskyddet i två av totalt åtta målområden: boende och närmiljö samt levnadsvanor, men är inte längre ett eget målområde. Smittskyddslagen har dock inte anpassats till regeringens reformarbete på folkhälsoområdet och har ingen tydlig koppling till folkhälsa.

Det är oklart om IVO:s tillsyn omfattar de regionala smittskydden

IVO ska utöva tillsyn av smittskyddet enligt patientsäkerhetslagens bestämmelser.[272] Det innebär att tillsynen av smittskyddet är inriktad mot vårdgivare och huvudmän och har ett patient- och brukarperspektiv. Vår bedömning är att det är otydligt i smittskyddslagen om IVO:s tillsyn också omfattar de regionala smittskydden. I propositionen till smittskyddslagen framgår i en författningskommentar att den dåvarande tillsynsmyndigheten Socialstyrelsen även ska utöva tillsyn över smittskyddsläkarnas verksamhet.[273] Vi kan dock konstatera att det saknas samlad kunskap om ifall smittskyddsläkarens lagstyrda krav på samordnade, likvärdiga och enhetliga smittskyddsbeslut uppnås eller inte.

När den nuvarande smittskyddslagen bereddes ansåg regeringen att klart utformade mål och riktlinjer för smittskyddsverksamheten ger ökade förutsättningar för en enhetlig tillämpning av regelverket och en jämnare kvalitetsutveckling. I de allmänna riktlinjer som anges i smittskyddslagen[274] redovisas övergripande kvalitets- och kompetenskrav, bland annat att smittskyddsinsatser ska vara av god kvalitet. Vad som närmare avses med kvalitet definieras inte. Men olika kriterier tas upp såsom rättssäkerhet för den enskilde smittade, garantier för adekvat vård och lämpligt stöd till den enskilde, skydd mot smittspridning till de osmittade, god arbetsledning inom smittskyddsorganisationen, väl fungerande arbetslag och utvecklat samarbete mellan de olika aktörer som är verksamma inom smittskyddet.[275] Regeringen menade att riktlinjerna kan vara ett stöd för den statliga tillsynen av verksamheten.[276] Smittskyddsläkaren ska anmäla brister i regionens vårdverksamheter eller smittskyddsenheter. Om bristerna inte avhjälps efter påpekande, ska de rapporteras till den tillsynande myndigheten.

Enligt Socialdepartementet efterlevs kraven på smittskyddsbeslut genom befintlig reglering och myndighetsstyrning. Folkhälsomyndigheten har tagit fram vägledningar för vissa smittskyddsfrågor som även riktar sig till smittskyddsläkare. Vidare får smittskyddsläkarnas beslut i stor utsträckning överklagas till allmän förvaltningsdomstol.[277] Enhetlighet främjas genom rättspraxis.[278]

Inga egeninitierade tillsynsinsatser på smittskyddsområdet förrän under pandemin

IVO kan också utöva tillsyn över vårdhygienen hos vård- och omsorgsverksamheter enligt hälso- och sjukvårdslagen,[279] socialtjänstlagen[280] och Socialstyrelsens föreskrifter på området. Tillsynen omfattar exempelvis antibiotikaresistens och VRI, vilka kan ses både ur ett smittskydds- och ett patientsäkerhetsperspektiv.

Enligt IVO genomfördes ingen egeninitierad tillsyn inom smittskyddet före pandemin.[281], [282] Under pandemin påbörjade IVO[283] ett arbete med att granska regionernas smittskydd. Men det ledde inte till inspektioner på grund av myndighetens prioriteringar och överväganden som var kopplade till det akuta läget. IVO gjorde vissa iakttagelser utifrån underlag från regionernas smittskydd. De visar följande:

• Det är stora skillnader i hur regionernas smittskydd dokumenterar beslut. Några smittskydd kunde inte ta fram beslut samlat, och en del hade besluten i en särskild sjukvårdsledningsdokumentation. En del beslut fanns i kunskapsunderlag och informationsmaterial. Några smittskydd angav att beslut fanns som diarieförda handlingar.
• Förekomsten av avtal om vårdhygien mellan regioner och kommuner varierar.
• Smittskyddsenheterna är ofta små och prioriterade inte att dokumentera beslutsprocesser under pandemin på grund av hög belastning.[284]

År 2020, i början av pandemin, genomförde IVO två egeninitierade nationella tillsynsinsatser. Det handlade dels om en tillsyn av äldreomsorgen, hemtjänsten och LSS-boenden[285], dels en tillsyn av regionernas ansvar för medicinsk vård och behandling av covid-19-patienter på landets alla SÄBO.[286] I den första tillsynen identifierades brister i bland annat vårdhygien.[287] I den andra tillsynen lyftes att det saknas statistik över smittade eller döda på SÄBO. Det innebär att det krävs manuell hantering för att få fram sådana uppgifter, som är centrala för att IVO löpande ska kunna följa kvaliteten och säkerheten inom vården och omsorgen om äldre. IVO fick också in covid-19-relaterade klagomål om vårdhygienbrister. Av samtliga ärenden som avslutades 2020 utreddes fyra i sak, varav ett ärende ledde till kritik.[288] År 2021 bedrev IVO tillsyn över verksamheter för provtagning av covid-19, varav cirka en tredjedel av ärendena ledde till beslut av mer ingripande och allvarlig karaktär. Det fanns även brister i basal vårdhygien och smittskydd.[289]

Regeringen gav IVO två uppdrag, båda under pandemin. Det ena uppdraget avsåg att ta fram riskanalyser och analysera iakttagelser från tillsyns- och tillståndsverksamheten, och det andra uppdraget rörde tillsyn av regionernas katastrofmedicinska beredskap. IVO genomförde tre tillsynsinsatser inom beredskap. De gällde en karantänsflygplats och en region 2019, fem regioners hantering av en uppkommen brist på sjukvårdsmateriel 2019 och fyra regioners hantering av inlånad utrustning från Socialstyrelsen 2021.[290]

5.3 Kostnaderna för den nationella smittskyddsverksamheten har inte följts över tid

En utgångspunkt för ett effektivt smittskydd är att såväl Folkhälsomyndighetens smittskyddsverksamhet som smittskyddsinsatser följs upp och utvärderas på ett sådant sätt att smittskyddet kan utvecklas och förbättras. Våra iakttagelser visar att Folkhälsomyndigheten inte har särredovisat eller följt kostnaderna för sin smittskyddsverksamhet. Utifrån övriga budget- och planeringsunderlag kan vi sammantaget inte bedöma om smittskyddsresurserna har använts effektivt. Folkhälsomyndigheten har dock ändrat indelningen av verksamhetsområden i årsredovisningen för 2022. Det innebär att kostnaderna för bland annat smittskydd och beredskap mot hälsohot redovisas.

Regeringen har inte tagit initiativ till specifika uppföljningar och utvärderingar inom smittskyddet förrän under pandemin. Folkhälsomyndighetens utvärderingar inom smittskyddet fokuserar på folkhälsa. I vissa fall, såsom för utvärderingar av storskalig testning och smittspårning, är det en resursfråga. Statens kostnader för dessa två åtgärder uppgick sammantaget till 30,5 miljarder kronor för 2020–2022.

Folkhälsomyndighetens kostnader för smittskyddet har inte särredovisats och följts över tid

De beställda kostnadsuppgifter som vi har tagit del av visar att smittskyddet i ett normalläge har utgjort drygt hälften av Folkhälsomyndighetens samtliga verksamhetskostnader. Under 2020 och 2021 ökade andelen till drygt 90 procent (se tabell 2 i elektronisk bilaga 6). Enligt myndigheten är utvecklingsbehoven omfattande och kan inte finansieras genom effektiviseringar. Folkhälsomyndighetens verksamhet var till och med 2021 indelad i fem verksamhetsområden[291] som följer myndighetens ansvarsområden i den tidigare instruktionen. Den nuvarande instruktionen[292] har dock lett till en ny indelning av verksamhetsområden, nu till en större del utifrån sakområden.[293] I årsredovisningen för 2022 redovisas kostnader för smittskyddet (inklusive utbrott och övervakning av smittsamma sjukdomar) och beredskapen mot hälsohot,[294] 150 miljoner kronor respektive närmare 6,4 miljarder kronor för 2022, vilket tillsammans motsvarar 93,1 procent av de totala verksamhetskostnaderna.[295]

Verksamheten kunde inte effektiviseras från start

Syftet med en ny folkhälsomyndighet var enligt Socialdepartementet inte i första hand att uppnå ekonomiska effektiviseringar, utan att öka styrförmågan och förbättra förutsättningarna för ett mer effektivt och kunskapsbaserat folkhälso-arbete.[296] Men vår bedömning är att regeringen antog att det fanns både samordningsvinster och möjlighet till effektiviseringar med en ny myndighet.[297]

I linje med regeringens ambition om möjliga effektiviseringar fick Folkhälsomyndigheten ett minskat ramanslag med 5 miljoner kronor för 2015 och 11 miljoner kronor för 2016.[298] Myndigheten ansåg emellertid att anslagsminskningen gjordes för tidigt och riskerade att försvåra uppbyggnaden av myndigheten. Verksamheter såsom NVR och arbetet med antibiotikaresistens fick inledningsvis särskild finansiering men skulle sedan inrymmas i ramanslaget. Detta ställde krav på effektiviseringar och prioriteringar. Men Folkhälsomyndigheten själva menade att effektivisering inte kunde åstadkommas förrän några år senare. Det minskade förvaltningsanslaget innebar i stället prioriteringar av kärnverksamheter för att kunna bedriva nytillkommen verksamhet som inte hade fått tilldelad finansiering.

År 2018 genomfördes en organisationsförändring för att stärka verksamheterna inom insamling och analys av folkhälsodata. Tanken var också att fördjupa samarbetet mellan olika verksamheter. De administrativa funktionerna blev färre. Från 2018 och fram till början av 2020 gjorde myndigheten också vissa investeringar i IT-infrastruktur som på kort sikt innebar vissa kostnader. Syftet med åtgärderna var att på några års sikt åstadkomma effektiviseringar i form av lägre personalkostnader. Men det är oklart om det ledde till det.[299]

Utvecklingsbehovet inom flera delar av smittskyddsverksamheten uppmärksammades först under pandemin

Från 2020 till och med 2022 fick Folkhälsomyndigheten ett betydligt högre förvaltningsanslag än tidigare år för att kunna hantera covid-19-pandemin. Samtidigt identifierade myndigheten ett omfattande och brett behov av att utveckla smittskyddet. Behovet handlar både om operativa åtgärder som är kopplade till pandemin och om långsiktiga insatser för att stärka förutsättningarna för att hantera framtida hälsohot. Även om Folkhälsomyndigheten uppmärksammade ett visst utvecklingsbehov före pandemin är det enligt vår bedömning långt ifrån de behov som uppdagades under pandemin.

Enligt Folkhälsomyndighetens planeringsunderlag över tid[300] framgår inga specifika åtgärder för eller behov av att utveckla system, data och IT för smittskyddet, eller att stärka den nationella samordningen av regionernas smittskydd. Vissa tidiga investeringar gjordes i IT-infrastrukturen och laboratorieverksamheten för att långsiktigt effektivisera verksamheten. Det bör påpekas att Folkhälsomyndigheten redan under sitt första år som nationellt ansvarig myndighet för smittskyddet påtalade att det fanns anledning att känna oro för den nationella beredskapen mot internationella hälsohot. Folkhälsomyndigheten begärde vid flera tillfällen en viss årlig permanent resursförstärkning från och med 2016 för att bygga upp en beredskap för hantering av internationella hälsohot, bland annat utbrottshantering och insatser inom den internationella verksamheten. Det är dock oklart för oss vad myndighetens identifierade resursbehov konkret ledde till innan covid-19-pandemin bröt ut.

Få regeringsinitiativ till uppföljningar och utvärderingar inom smittskyddet över tid

Regeringen har över tid inte tagit några initiativ som avser större uppföljningar och utvärderingar inom smittskyddet.[301] Utöver Folkhälsomyndighetens lagstyrda uppgifter[302], [303] initierade regeringen två utvärderingar under pandemin. Coronakommissionen skulle utvärdera regeringens, förvaltningsmyndigheternas, regionernas och kommunernas åtgärder för att hantera pandemins effekter.[304] I Författningsberedskapsutredningens pågående uppdrag ingår att redovisa effekter av andra länders smittskyddsåtgärder under pandemin.[305]

Folkhälsomyndigheten fick i uppdrag att följa upp statsbidrag för insatser mot hiv och aids 2015–2016, utvärdera befintliga antibiotika 2017 och följa upp en nationell strategi mot hiv och aids 2018. Under covid-19-pandemin fick Folkhälsomyndigheten två mindre uppdrag inom ramen för regeringens överenskommelser med SKR: att kvalitativt följa upp regionernas arbete med testning och smittspårning 2020[306] samt vaccinering 2021.[307] Ett tredje uppdrag handlade att vidareutveckla och konkretisera nivåer för åtgärder utifrån det epidemiologiska läget för covid-19.[308]

Fokus på folkhälsa, vissa utvärderingar av smittskyddet en resursfråga

Folkhälsomyndigheten har initierat flera effektutvärderingar av smittskyddet, både före och under covid-19-pandemin, utifrån olika folkhälsoaspekter. Organisationen har en särskild stödstruktur med indikatorer som utgår ifrån de folkhälsopolitiska områdena.[309] Enligt Folkhälsomyndigheten har effektutvärderingar av åtgärder prioriterats under pandemin. För att kunna utvärdera smittskyddsåtgärder inom ramen för folkhälsopolitiken måste myndigheten utveckla analysen av data, uppföljningar och IT-infrastruktur. Detta behövs även för att långsiktigt kunna hantera större utbrott och epidemier.[310] Förutsättningarna för utvärderingar är också beroende av att regionernas system kan förbättras så att Folkhälsomyndigheten får bättre tillgång till regionernas data för att få ut samlad information om insatser på smittskyddsområdet.[311], [312] Det är emellertid en resursfråga att utvärdera specifika smittskyddsåtgärder som till exempel en storskalig testning. Det finns ett intresse av detta från Folkhälsomyndighetens sida, men det är samtidigt en komplex fråga då omfattande resurser redan har lagts på provtagning.[313] Enligt uppgift från Folkhälsomyndigheten uppgår statens kostnader för regionernas och myndighetens testning och smittspårning till cirka 30,5 miljarder kronor för 2020–2022.[314] De statliga medlen till regionerna upphörde vid årsskiftet 2022/2023. Folkhälsomyndigheten har även för 2023 ett regeringsuppdrag för övervakning, studier och undersökningar av covid-19.

Enligt flera intervjuade företrädare för Folkhälsomyndigheten behöver myndighetens ansvar för att bedriva uppföljning av smittskyddet förtydligas. Anledningen är att vissa delar anses angränsa mot tillsyn. Ett par exempel är uppföljningar inom vårdhygien och mätningar av följsamheten till myndighetens råd och rekommendationer. Folkhälsomyndigheten gör också uppföljningar som fungerar som stöd för huvudmännen i deras egenkontroll.[315]

5.4 Flera grundläggande och principiellt viktiga regeringsinitiativ inom smittskydd och beredskap kom först under pandemin

Ett effektivt smittskydd ska kunna hantera både ett normalläge och ett läge med storskalig smittspridning. För att bedöma regeringens styrning utifrån det har vi, förutom med hjälp av tidigare avsnitt 5.1–5.3, också analyserat regeringens initiativ via regeringsuppdrag, överenskommelser och utredningsdirektiv för 2014–2022. Vi bedömer att regeringens styrning inom smittskydd och beredskap inte är anpassad för en storskalig smittspridning. Få regeringsuppdrag har delats ut inom smittskydd och beredskap. Även förebyggande smittskyddsinsatser har varit få. Först när pandemin var ett faktum initierades flera statliga utredningar och ett stort antal regeringsuppdrag, varav flera var grundläggande och principiellt viktiga för både smittskyddet och vårdens beredskap.

Få regeringsuppdrag över tid och Folkhälsomyndighetens uppdrag handlade om att hantera covid-19-pandemin

En genomgång av samtliga regeringsuppdrag inom smittskydd och beredskap visar att fyra regeringsuppdrag i snitt delades ut varje år 2014–2019 inom smittskydd och beredskap. Under 2020–2021 utdelade regeringen årligen ett femtiotal uppdrag inom smittskydd och beredskap, och för 2022 ett tjugotal uppdrag, vilka till största del var pandemirelaterade[316] (se elektronisk bilaga 3).[317]

Genomgången av regleringsbrev och regeringsuppdrag till Folkhälsomyndigheten 2014–2019 visar att uppdragen inom smittskydd varit få och till stor del handlade om antibiotika, antibiotikaresistens och hiv och aids inom ramen för överens-kommelser mellan regeringen och dåvarande SKL. Det var också aktuellt med vaccinuppdrag och att samordna och planera beredskap för vaccin till landsting inför pandemisk influensa. Inom beredskapsområdet fick Folkhälsomyndigheten ett uppdrag 2018,[318] som en del av arbetet med uppbyggnaden av det civila försvaret[319] och inom den återupptagna planeringen av totalförsvaret från 2015.[320] Från och med 2020 fick Folkhälsomyndigheten ett stort antal operativa uppdrag för att hantera covid-19-pandemin. Uppdragen handlade i korthet om att:

• stödja och följa upp storskalig testning och smittspårning
• hantera smittspridning genom olika analys- och kunskapsunderlag inför smittskyddsåtgärder
• ta fram system för hantering och uppföljning av covid-19
• löpande redovisa arbetet med vaccin mot covid-19
• utveckla kommunikationen med allmänheten.

Socialstyrelsens uppdrag – många akuta och flera principiellt viktiga under pandemin

Socialstyrelsens uppdrag på beredskapsområdet har breddats sedan riksdagens totalförsvarsbeslut 2015, till stor del på eget initiativ. Det innebär att myndigheten, utöver sitt krisberedskapsuppdrag, även arbetar med civilt försvar. Arbetet mot regionerna påbörjades 2016. Socialstyrelsen har dock inte något uppdrag inom beredskap som rör smittskyddsfrågor mer än lagerhållning av vissa vaccin och läkemedel.[321] Hälso- och sjukvården var ett av sju prioriterade områden i totalförsvarsbeslutet 2015 men myndigheten fick endast ett riktat uppdrag inom katastrofmedicinsk beredskap och civilt försvar 2018. Syftet var att stödja regionerna i det långsiktiga arbetet med vårdens katastrofmedicinska beredskap och planering för civilt försvar.[322] Först under pandemin fick Socialstyrelsen många och till stor del nya regeringsuppdrag. Inledningsvis var de av akut karaktär och handlade om att:

• utveckla samordnings- och stödinsatser till regioner och kommuner, till exempel när det gäller tillgången till diagnostik och vårdplatser
• ta fram information till personal inom socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård om åtgärder för att skydda riskgrupper
• säkra tillgången på skyddsutrustning och medicinteknisk utrustning
• samordna IVA-platser
• analysera hur statistik över dödsorsaker med koppling till covid-19 rapporteras internationellt, nationellt, regionalt och lokalt
• bedöma insatser för att stärka vården och omsorgens förmåga att hantera smittspridning utifrån behov av skyddsutrustning och annat material
• ta fram prognoser för slutenvårds- och IVA-inläggningar utifrån Folkhälsomyndighetens scenarier
• stödja samordningen av regionernas hälso- och sjukvårdsresurser.

Flera av Socialstyrelsens uppdrag var principiellt viktiga för vårdens och omsorgens beredskap, men också för smittskyddet. De handlar i korthet om att:

• utveckla särskilda principer för prioriteringar i vården
  • Principerna omfattade bland annat vårdbehov och fördelning av vårdresurser vid kris och krig. I uppdraget ingick även att definiera begreppet katastrofmedicinsk beredskap.
• stödja och följa upp regionernas arbete med vårdens beredskap och planering inför civilt försvar
  • Uppdragen byggde på förslag och bedömningar i totalförsvarspropositionen för 2021–2025[323] och betänkandena från en statlig utredning om vårdens beredskap.[324]
• stödja regionernas samordning av hälso- och sjukvårdsresurser
• kartlägga och stödja den kommunala vårdens och omsorgens beredskap
  • Kartläggningen visade att kommuner har behov av stöd i många centrala delar inom beredskap.[325] [326]
• stärka beredskapsarbetet genom stöd till vården med anledning av det försämrade säkerhetsläget
• ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk beredskap och civilt försvar samt samordna, planera, genomföra och utvärdera övningar som stärker vårdens beredskap i kris och krig
• ge förslag på hur Socialstyrelsen kan utveckla arbetet med statligt ansvar för försörjningsberedskap i hälso- och sjukvården vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap och ytterst i krig[327]
• ge förslag på föreskrifter för att hindra smittspridning på vissa omsorgsverksamheter inom socialtjänsten
  • Uppdraget riktades till både Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen och resulterade i att Socialstyrelsen tog fram föreskrifter om smittförebyggande åtgärder.
• se över de regionala smittskyddens förutsättningar och kapacitet
  • Socialstyrelsen lämnade nio förslag till regeringen, Författningsberedskapsutredningen, Folkhälsomyndigheten, regionerna och kommunerna och Smittskyddsläkarnas förening.
• identifiera hälsodata som inte finns tillgänglig på nationell nivå, men som kan vara av intresse för berörda vårdaktörer.
  • Socialstyrelsen kom fram till att det saknas datamängder och delvis strukturer för snabb och säker insamling av hälsodata inom krisberedskap och krishantering.[328]

Utöver regeringsuppdragen gav regeringen Socialstyrelsen ett sektorsansvar för vårdens och omsorgens beredskap från den 1 oktober 2022.[329] Syftet är att stärka samordningen och driva på utvecklingen av beredskapen i vården och omsorgen inför och vid fredstida kriser, höjd beredskap och krig.

Få överenskommelser mellan regeringen och SKR om förebyggande insatser över tid och fokus på finansiering av pandemihantering

Under 2015–2019 slöts inga överenskommelser som omfattade insatser inom förebyggande smittskyddsarbete. Åren före, 2012–2014, avsatte regeringen årligen 145,5 miljoner kronor till dåvarande landsting för insatser mot hiv och aids och andra smittsamma sjukdomar.[330] Under samma period utdelades också årligen prestationsbaserade medel inom patientsäkerhet och de riktades till förebyggande arbete med antibiotikaresistens, VRI och Strama.

Sedan juni 2020 har regeringen slutit ett antal överenskommelser med SKR för att finansiera regionernas operativa hantering av covid-19, i huvudsak storskalig testning och smittspårning och vaccinering mot covid-19 inklusive insatser för att öka täckningsgraden. SKR menar att den överenskommelse som slöts med regeringen i juni 2020 om storskalig testning och smittspårning löste många oklarheter som rörde ansvar och roller, ersättningsprinciper, prioriteringar och lagtolkningar. Antalet provtagningar per vecka ökade från drygt 60 000 när överenskommelsen gjordes, till cirka 300 000 provtagningar vid årsskiftet 2020–2021.[331] Den statliga finansieringen av storskalig testning och smittspårning upphörde vid årsskiftet 2022/2023. Enligt SKR finns en oro hos regionerna om hur omfattningen av provtagningen ska kunna säkerställas 2023. Regionerna strävar efter att fortsätta arbeta enligt Folkhälsomyndighetens rekommendationer för provtagning. Samtidigt kommer flera regioner att behöva prioritera inom provtagningen av vårdpersonal. Vidare finns en oklarhet i flera regioner om vem som finansierar provtagning av personal i kommunala omsorgsverksamheter där personer med hög risk för att bli allvarligt sjuka av covid-19 bor eller vistas.[332]

Flera statliga utredningar inom smittskydd och vårdens beredskap tillsattes under pandemin

Regeringen initierade under pandemin flera utredningar som har bäring på smittskyddet och vårdens beredskap (se elektronisk bilaga 3):

Coronakommissionen tillsattes i juni 2020 för att utvärdera de åtgärder som vidtagits för att begränsa spridningen av covid-19.[340] Kommissionen har lämnat två delbetänkanden, och ett slutbetänkande lämnades i februari 2022.[341]

Författningsberedskapsutredningen[342] tillsattes i september 2021 för att se över smittskyddslagen utifrån lärdomar från pandemin.[343] Uppdraget gällde bland annat ansvaret för smittskydd, smittskyddsåtgärder inom SÄBO enligt socialtjänstlagen och LSS samt kohortvård för äldre. En delredovisning lämnades 2022.[344] Slutbetänkandet ska redovisas senast den 1 september 2023.

Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap tillsattes i augusti 2018 för att se över vårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap.[345] Uppdraget handlade om att ge förslag på hur vårdens förmåga att hantera allvarliga händelser långsiktigt kan utvecklas, se över beredskapen mot smittsamma sjukdomar och beakta erfarenheter från covid-19. Två delbetänkanden lämnades 2020 och 2021, och ett slutbetänkande 2022.[346] Regeringen lämnade förslag som delvis bygger på delbetänkandet från 2021: att förstärka lagerhållningen av sjukvårdsprodukter och läkemedelsförsörjningen inför fredstida kriser och höjd beredskap.[347] Beredning av slutbetänkandet pågår i Regeringskansliet.[348]

Utredningen om nationell samordning av försörjningsberedskap tillsattes i september 2021 för att analysera och föreslå en funktion med ansvar för den nationella samordningen av försörjningsberedskapen, och för att utreda principer och former för finansiering av samhällets försörjningsberedskap.[349] Uppdraget ska redovisas senast den 31 maj 2023.