I detta kapitel redovisar vi våra iakttagelser för delfråga 1, om IVO:s tillsyn i lex Maria- och lex Sarah-ärenden på ett effektivt sätt bidrar till att vårdskador och missförhållanden förhindras och verksamheterna uppfyller sitt ansvar mot enskilda. Vi bedömer sammantaget att IVO kan förbättra kvaliteten i tillsynen av vård- och omsorgsverksamheternas lex Maria- och lex Sarah-anmälningar för att mer effektivt bidra till att förhindra vårdskador och missförhållanden i vården och omsorgen om äldre och för att verksamheterna ska informera enskilda vid utredningar enligt lex Maria.
IVO:s översyn av lex Maria- och lex Sarah-ärenden visar på vissa kvalitetsbrister i handläggningen. IVO avslutar ärenden trots att vård- och omsorgsverksamheternas förslag på åtgärder inte kopplar till de bakomliggande orsakerna till en händelse, eller att verksamheten inte vidtagit åtgärder för att komma till rätta med brister eller risker som utredningen visat. IVO avslutar också lex Maria-ärenden trots att verksamheten inte redovisat att den uppfyllt sitt ansvar att informera enskilda. Översynen visar även på vissa skillnader i likvärdighet mellan IVO:s regionala avdelningar. IVO:s handläggningstider i lex Maria- och lex Sarah-ärenden sker enligt Riksrevisionens bedömning inom rimlig tid givet de krav som finns på utredningen i varje ärende. IVO arbetar med att stärka kvaliteten och likvärdigheten i handläggningen.
Återföring av resultat från tillsynen är ett viktigt verktyg för att IVO ska kunna bidra till att lex Maria- och lex Sarah-bestämmelserna efterlevs. IVO:s beslut och återkoppling i lex Maria- och lex Sarah-ärenden bidrar inte på ett avgörande sätt till lärande i vård- och omsorgsverksamheterna.
Det är svårt att dra slutsatser om utfallet av tillsyn. Samtidigt kan en systematisk uppföljning bidra till förståelse om vad tillsynen leder till. IVO har inte följt upp lex Maria- och lex Sarah-ärenden systematiskt. IVO arbetar med att utveckla uppföljningen av tillsynens resultat.
IVO:s möjligheter att påverka vård- och omsorgsverksamheternas arbete med att förhindra vårdskador och missförhållanden är delvis begränsad i lex Maria- och lex Sarah-ärenden. Detta eftersom IVO endast granskar om verksamheterna fullgjort sin skyldighet att utreda vårdskador och missförhållanden och om verksamheten redovisat att de informerat enskilda vid vårdskador eller gett dem en möjlighet att vara delaktiga i utredningar av allvarliga vårdskador. IVO vill genom utveckling av sin handläggning av lex Maria- och lex Sarah-ärenden frigöra resurser till riskbaserad egeninitierad tillsyn där IVO har ett större mandat att granska en verksamhet och fatta beslut om åtgärder än i lex Maria och lex Sarah-ärenden. IVO menar också att återföringen av resultat kan ske mer effektivt i den egeninitierade tillsynen. IVO har i äldreomsorgen genomfört omfattande egeninitierade tillsyner under 2021 och 2022 på de flesta SÄBO.
Information från lex Maria- och lex Sarah-anmälningar är ett viktigt underlag när IVO beslutar sig för att öppna riskbaserade egeninitierade tillsynsärenden, och kommer enligt IVO att vara det i framtiden. Underlaget har brister eftersom många verksamheter inte anmäler allvarliga vårdskador och missförhållanden och eftersom verksamheternas lex Maria- och lex Sarah-utredningar brister i kvalitet. IVO arbetar med att förenkla för vård- och omsorgsverksamheter att lämna in anmälningar digitalt till myndigheten.
Avsnitt
4.1 IVO:s handläggning av lex Maria och lex Sarah
IVO granskar i sin tillsyn av vård- och omsorgsverksamheternas lex Maria- och lex Sarah-anmälningar att verksamheterna uppfyller sina skyldigheter att utreda, åtgärda och förhindra vårdskador och missförhållanden. Under 2021 tog IVO beslut i omkring 320 lex Maria-ärenden inom äldreomsorgen och hemsjukvården för personer 65 år och äldre. Antalet beslut i lex Sarah-ärenden inom äldreomsorgen var 2021 knappt 350.[147] IVO:s processbeskrivningar och vägledningar för handläggningen utgår från Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd och handböcker.[148] IVO har valt att utveckla handläggningsprocesserna för lex Maria och lex Sarah gemensamt.[149]
IVO har ett ansvar för att följa upp att anmälda brister åtgärdas. När en anmälan inkommit granskar IVO om verksamhetens utredning uppfyller de krav som finns i lagar och föreskrifter. IVO ska kontrollera om vårdgivare och huvudmän utrett de anmälda händelserna i nödvändig omfattning och bedöma om vård- och omsorgsverksamheterna vidtagit de åtgärder som krävs för att vårdskador och missförhållanden inte upprepas, eller att risker för vårdskador och missförhållanden kvarstår. Vid allvarlig vårdskada ska IVO även granska att patienten informerats och getts möjlighet att beskriva sin upplevelse av händelsen samt hur händelsen bidragit till lärande. IVO utreder således inte själva händelsen i sig. I de fall åtgärderna inte framstår som rimliga för att uppnå hög patientsäkerhet eller komma till rätta med brister i socialtjänsten ska IVO vidta de åtgärder som är motiverade utifrån anmälan.
IVO:s granskning inriktas mot om verksamheterna identifierat de systematiska bakomliggande orsakerna till en händelse och om de åtgärder som verksamheterna föreslår är rimliga för att komma till rätta med dessa orsaker. Om utredningen eller de föreslagna åtgärderna har brister ska IVO begära in kompletterande uppgifter. Om en komplettering inte inkommit inom utsatt tid skickas en påminnelse till huvudmannen. IVO kan även göra inspektioner i den verksamhet som utreds. IVO fattar därefter beslut om att verksamheterna antingen uppfyllt sina skyldigheter, att verksamheten uppfyllt sina skyldigheter efter komplettering eller att verksamheten inte uppfyllt sina skyldigheter. Om verksamheten inte uppfyllt sina skyldigheter ska IVO enligt sina processbeskrivningar vidta åtgärder.[150]
IVO kan besluta om uppföljning av verksamheten vid ett senare tillfälle. Då öppnas ett nytt egeninitierat tillsynsärende. IVO kan också öppna ett egeninitierat ärende om det framkommer andra brister som inte har med den anmälda vårdskadan eller missförhållandet att göra. Enligt IVO:s processbeskrivningar så saknas det oftast skäl att vidta ytterligare åtgärder om verksamhetens utredning framstår som rimlig och det inte föreligger några särskilda omständigheter.[151]
4.1.1 IVO avslutar lex Maria- och lex Sarah-ärenden trots ofullständiga utredningar
Enligt en översyn av lex Maria- och lex Sarah-ärenden som IVO genomfört avslutar IVO ärenden med brister i verksamheternas utredningar utan åtgärder. Det finns enligt översynen en risk för att IVO därmed bidrar till att brister i efterlevnaden av lex Maria- och lex Sarah-bestämmelserna kvarstår och i förlängningen en ökad risk för att liknande händelser som de som anmälts kan ske igen.
Enligt IVO:s översyn kontrollerar myndigheten inte fullt ut att vårdgivare uppfyller sina skyldigheter att utreda vårdskador och missförhållanden.[152] Omkring hälften av de undersökta lex Maria- och lex Sarah-ärendena avslutas trots att vårdgivare och huvudmän inte lämnat de uppgifter som ska framgå av en utredning eller de uppgifter som IVO efterfrågat. IVO avslutar också ärenden utan att verksamheten vidtagit åtgärder för att komma till rätta med identifierade systembrister och utan att redovisade åtgärder kopplar till de bakomliggande orsakerna till en händelse.[153] I intervjuer vi genomfört med inspektörer på IVO framkommer att det kan vara svårt att bedöma om verksamheten gått till botten med de bakomliggande orsakerna till händelsen.[154] Inspektörerna upplever att de inte kommer längre utifrån de uppgifter som vårdgivare och huvudmän lämnat.[155]
Enligt IVO:s översyn så finns en risk att om ärenden avslutas utan relevant kritik så ger myndigheten verksamheterna en signal om att kvaliteten i utredningarna är tillräcklig. Det finns därmed en risk för att IVO befäster eller förstärker en för låg utredningsnivå, och att IVO bidrar till att brister i efterlevnaden av bestämmelserna kvarstår. En slutsats är att IVO därmed inte bidrar till att vårdskador och missförhållanden förhindras i den omfattning som skulle vara möjligt.[156]
Den vanligaste erfarenheten i de vård- och omsorgsverksamheter vi intervjuat är att få ett beslut om att ärendet är utrett i tillräcklig omfattning.[157] I en kommun lyfts dock att IVO de senaste åren efterfrågat mer tydliga åtgärder för att komma till rätta med de bakomliggande orsakerna till brister. Det har exempelvis inneburit att IVO frågat efter handlingsplaner och vidtagna åtgärder och inte godtagit att verksamheten endast angivit att man ska gå igenom rutiner och riktlinjer.[158]
I IVO:s översyn framkommer även att IVO avslutar nästan hälften av de undersökta anmälningarna där patienten drabbats av allvarliga vårdskador utan att verksamheten redogjort för hur den enskilde eller någon närstående getts möjlighet att beskriva sin upplevelse av händelsen.[159]
Bestämmelserna om lex Sarah innehåller inte krav på att en enskild som drabbas av ett allvarligt missförhållande ska informeras eller ges möjlighet att vara delaktig i verksamhetens utredning. Enligt Socialstyrelsens allmänna råd bör dock den enskilde som berörs av ett missförhållande alltid få information om händelsen.[160] IVO har därför utformat den anmälningsblankett som ska fyllas i vid en anmälan så att vård- och omsorgsverksamheten kan redovisa om brukaren informerats i utredningen. IVO har bedömt att det saknas lagligt stöd för att kräva komplettering av uppgifter som anges i allmänna råd som inte är bindande.[161] Samtidigt visar IVO:s översyn att vård- och omsorgsverksamheterna i stor omfattning angett att de informerat berörda enskilda om anmälan trots att de alltså inte har en sådan skyldighet.[162]
Lex Maria och lex Sarah-ärenden handläggs på samtliga av IVO:s sex regionala avdelningar. I IVO:s översyn framkommer att det finns skillnader bland annat i vilken utsträckning IVO:s regionala avdelningar kontrollerat att bakomliggande orsaker identifierats och att relevanta åtgärder vidtagits och skillnader i hur många ärenden som avslutats trots att verksamheten inte lämnat uppgifter som begärts i en komplettering.[163] I Riksrevisionens intervjuer med vård- och omsorgsverksamheter framkommer att några som haft kontakt med olika avdelningar på IVO har fått olika besked i vissa bedömningsfrågor.[164]
En orsak till skillnader i likvärdighet kan vara att beslut om olika moment i handläggningen tidigare i stor utsträckning har fattats på varje avdelning. I intervjuer med inspektörer på IVO beskrivs hur arbetet organiseras såsom hanteringen av bedömningen i ärenden, vilka beslut som ska fattas, samt hur resultaten från tillsynen ska återföras till vården och omsorgen.[165] Det omfattar även riskanalyser för vilka egeninitierade tillsynsärenden som ska startas. I avsaknad av tydliga processer och stöd för handläggningen utvecklade avdelningarna tidigare även egna rutiner för handläggning och beslut, vilket framgår i en av Riksrevisionens tidigare granskning av IVO från 2019.[166]
4.1.2 IVO arbetar med att stärka kvaliteten och likvärdigheten i handläggningen
Under de senaste åren har IVO arbetat med att förbättra kvaliteten och likvärdigheten i handläggningen. En gemensam grund för bedömningar av lex Maria och lex Sarah-ärenden skapades 2019 när IVO tog fram myndighetsövergripande processer och handläggningsstöd för handläggningen.[167] IVO har sett över ledning och styrning, samt tagit fram en ny arbetsordning, ny delegationsordning, nya stödstrukturer och nya beredningsformer för att skapa bättre förutsättningar för enhetliga bedömningar och beslut över landet. Myndigheten har även gjort en översyn av rättsenheten för att säkerställa en aktuell överblick över de beslut, inklusive domstolsprocesser, som hanteras inom myndigheten.[168] Till exempel har IVO skapat avdelningsöverskridande samarbetsgrupper för beslutsfattare och inspektörer i lex Maria-ärenden där samma ärenden gås igenom för att se om olika inspektörer gör liknande bedömning. Enligt våra intervjuer med inspektörer på IVO finns dock inte motsvarande avdelningsövergripande bedömningsgrupper för lex Sarah-ärenden.[169] IVO planerar även att utveckla en användarvänlig e-tjänst för lex Maria och lex Sarah.[170] Att administrationen kring anmälningsförfarandet i lex Maria och lex Sarah skulle kunna göras enklare, exempelvis genom att kunna lämna anmälningar digitalt är någonting som vård och omsorgsverksamheterna lyfter fram i intervjuer i granskningen.[171]
De intervjuade inspektörerna i granskningen anser att de har stöd i handläggningen med hjälp av IVO:s processbeskrivningar och vägledningar för lex Maria- och lex Sarah-ärenden.[172] De är i grunden också positiva till att arbeta mer enhetligt över hela IVO. Inspektörerna efterfrågar mer samarbete och utbyte med kollegor, exempelvis genom att fler deltar i handläggningen och genom olika former för kollegial granskning.[173] Att flera personer över avdelningsgränserna är involverade i besluten menar inspektörer på IVO är en nyckel till att skapa mer enhetliga bedömningar.[174] Det går emellertid inte i granskningen avgöra utfallet av IVO:s arbete för att öka kvaliteten och likvärdigheten i bedömningar eller vad det innebär för vård- och omsorgsverksamheterna.
4.1.3 IVO har uppfyllt sina mål för handläggningstider i lex Maria- och lex Sarah-ärenden
IVO har uppfyllt sina interna mål för handläggningstiderna av lex Maria (under tre månader) och för lex Sarah-ärenden (under 2 månader). Det finns vissa skillnader i handläggningstider mellan IVO:s regionala avdelningar.
IVO:s genomsnittliga handläggningstider i lex Maria- och lex Sarah-ärenden minskade fram till 2021. Exempelvis var handläggningstiden för lex Maria 59 dagar i genomsnitt 2019 och 101 dagar i genomsnitt 2021. För lex Sarah var handläggningstiden i genomsnitt 56 dagar 2019 och 61 dagar 2021. IVO har som mål att handläggningstiden för lex Maria-ärenden i genomsnitt ska vara under 3 månader och för lex Sarah-ärenden under 2 månader.[175] Som framgår av tabellen nedan har IVO uppfyllt dessa mål för lex Sarah och uppfyllde dem fram till 2021 för lex Maria. Under covid 19-pandemin 2020 och 2021 ökade handläggningstiderna för lex Maria-ärenden medan den var relativt oförändrad i lex Sarah-ärenden.
Tabell 7 Handläggningstider IVO, lex Maria och lex Sarah, äldreomsorg*, dagar i genomsnitt[176]
2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Lex Maria | 172 | 114 | 86 | 82 | 94 | 59 | 83 | 101 |
Lex Sarah | 124 | 107 | 68 | 66 | 51 | 56 | 53 | 61 |
Källa: IVO, underlag framtaget på beställning av Riksrevisionen.
Anm.: *Äldreomsorg innefattar i tabellen lex Maria SÄBO, korttidsboende, hemtjänst och hemsjukvård och för lex Sarah ingår SÄBO, korttidsboende och hemtjänst.
Då ett lex Maria eller lex Sarah-ärende först utreds av verksamheten i samband med anmälan till IVO, och sedan handläggs hos IVO, kan den totala handläggningstiden i ett ärende bli lång. Den totala handläggningstiden beror dels på hur snabbt vård- och omsorgsverksamheten utreder den händelse som ligger bakom en anmälan till IVO, dels på IVO:s handläggningstid. Det kan ta lång tid innan vård- och omsorgsverksamheter lämnar in anmälan till IVO, ibland inkommer inte verksamheternas utredning inom två månader från det att anmälan görs[177] eller att utredningen inte alltid är komplett och därför kompletteras senare.[178] Vissa utredningar kan dra ut på tiden hos vård- och omsorgsgivarna. Företrädare från kommunerna menar att det ibland tar tid innan händelsen når en MAS, SAS, MAR eller motsvarande funktion och ju längre tid sedan händelsen desto svårare är den att utreda för verksamheten.[179] Om utredningsarbetet drar ut på tiden hos verksamheterna så försvåras även IVO:s handläggning av ärendet. Personal kan till exempel ha bytt arbetsplats eller glömt bort en händelse när IVO utreder en anmälan.
År 2021 var IVO:s andel av den totala tiden mellan den händelse som lett till en anmälan av en allvarlig vårdskada eller missförhållande, och IVO:s beslut, i genomsnitt 54 procent i lex Maria-ärenden och 46 procent i lex Sarah-ärenden.[180] De totala handläggningstiderna för ett ärende är därmed omkring dubbelt så långa som IVO:s handläggningstider. 2021 uppgick de i genomsnitt till 188 dagar i lex Maria och 132 dagar i lex Sarah.
I våra intervjuer med företrädare för vård- och omsorgsverksamheterna framkommer att tiden mellan en händelse och IVO:s beslut även kan påverka genomslaget av beslutet, då mycket hunnit hända och ”vatten runnit under broarna.”[181] Det kan också påverka den som drabbats av en allvarlig vårdskada eller ett missförhållande. Blir tiden längre än 2 år mellan händelse och beslut begränsas också möjligheten för den enskilde som är missnöjd med ett beslut att få en händelse utredd av IVO, antingen inom ramen för ett klagomålsärende enligt patientsäkerhetslagen[182] eller inom ett egeninitierat tillsynsärende.
4.2 Tillsynens bidrag till lärande och uppföljning av resultat
En del av IVO:s uppdrag i lex Maria och lex Sarah-ärenden är att ta tillvara på kunskaper från verksamheternas anmälningar, återföra dessa till verksamheterna och sprida lärande till andra verksamheter.[183] Det kan göras i enskilda ärenden samt till en vidare krets. IVO bör även följa upp utfallet av tillsynen.
4.2.1 IVO:s riskbaserade egeninitierade tillsyn upplevs bidra till lärande
IVO:s tillsyn i egeninitierade tillsynsärenden upplevs leda till resultat. De företrädare för vård- och omsorgsverksamheter som vi intervjuat i granskningen anser att deras kontakter med IVO i samtal och vid tillsynsbesök på plats bidrar till ökad kvalitet i verksamheterna.[184] Representanter från vård- och omsorgsverksamheter ger exempel på när IVO kommit ut och gjort en tillsyn, vilket sedan beskrivs ha resulterat i förbättringsåtgärder som har blivit bra för verksamheten, exempelvis att IVO tillsyn hjälpt dem att utveckla sitt ledningssystem eller att kontakten med IVO gav nya infallsvinklar på åtgärderna och fick dem att tänka till.[185]
Funktioner som MAS, MAR och SAS menar att det är viktigt att de ansvariga för verksamheten får svara inför någon annan än dem eller andra interna funktioner.[186] Att IVO genomför tillsyn på plats sätter press på verksamheten och ger en bekräftelse på att en händelse såsom en vårdskada eller ett missförhållande var allvarlig och att verksamheten behöver arbeta vidare. [187] Tillsynen ger på så sätt draghjälp åt patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet.
En liknande bild framkom i Riksrevisionens granskning av IVO från 2019, som gällde hela IVO:s tillsynsverksamhet. De undersökningar som genomfördes i granskningen och resultat från IVO:s egna uppföljningar från 2017 och 2018 visade att IVO:s inspektörer har ett gott förtroende generellt och upplevs bidra till kvalitetsutveckling. Det var även den generella bilden bland IVO:s egna handläggare.[188]
4.2.2 … men beslut och återkoppling i lex Maria och lex Sarah-ärenden får kritik
Vård- och omsorgsverksamheternas goda bild av IVO:s tillsyn gäller inte i samma utsträckning i lex Maria- och lex Sarah-ärenden. De önskar mer återkoppling från IVO på de lex Maria- och lex Sarah-anmälningar som de skickat in.
Generellt anser vård- och omsorgsverksamheterna att deras kontakter med IVO är positiva när de ringer eller hör av sig till myndigheten. Verksamheterna efterfrågar dock mer dialog med IVO, och mer vägledning inför beslut samt att IVO ska komma ut på plats oftare.[189] Företrädare för vård- och omsorgsverksamheter beskriver att de saknar återkoppling om ifall utredningen var tillräcklig. De är osäkra på om de anmäler för mycket eller för lite och var nivån på allvarlighetsgraden är i det som skickas in till IVO.[190]
Företrädare för vård- och omsorgsverksamheterna menar att IVO:s beslut inte bidrar till lärande. Besluten är kortfattade och ofta avslutas ärendet utifrån att händelsen är utredd i tillräcklig omfattning.[191] Verksamheten får då inte några ytterligare kommentarer och återkoppling i besluten. Inspektörer på IVO för fram samma sak i våra intervjuer. Beslutsformuleringarna är standardiserade i processerna och de ger inte så mycket information till verksamheterna, vilket vissa inspektörer menar är olyckligt.[192] IVO:s översyn av lex Maria- och lex Sarah-processerna visar liknande resultat. I den framkommer att beslut inte är utformade så att de leder till lärande till en vidare krets.[193]
Vård- och omsorgsverksamheter önskar även att IVO ska hålla i erfarenhetsutbyte och forum för lärande på nationell nivå. IVO kan då samla ihop de nationella trender och brister som man ser och ta upp hur dessa brister kan hanteras.[194] IVO har genomfört få sådana insatser.
4.2.3 IVO har prioriterat dialog i lex Maria- och lex Sarah- ärenden
Tidigare utredningar har pekat på att IVO över tid har strävat efter att göra tillsynen mer verksamhetsanpassad, dialogbaserad och brukarnära för att på så sätt bidra till verksamhetens utveckling.[195] I våra intervjuer anger IVO:s inspektörer att de bidrar mest till verksamheternas utveckling och lärande genom muntliga dialoger.[196] Det gäller både om dialogen sker mer informellt, till exempel via telefonsamtal eller via dialogmöten, eller mer formellt vid inspektioner eller uppföljningar. De upplever inte att de når lika goda resultat genom att begära in skriftliga kompletteringar.[197] Samma bild redovisas i IVO:s översyn av handläggningen av lex Maria- och lex Sarah-anmälningar. Dialog med vård- och omsorgsverksamheter är den metod som leder till lärande tillsammans med inspektioner på plats. Att begära in skriftliga kompletteringar vid bristfälliga utredningar leder inte till samma resultat.[198] Även vård- och omsorgsverksamheterna menar att det är i kontakter med IVO som de får ut mest av IVO:s tillsyn eftersom det möjliggör frågor och diskussion.[199] IVO har under 2020 och 2021 begärt kompletteringar i omkring hälften av alla beslutade lex Maria- och lex Sarah-ärenden.[200]
4.2.4 Uppföljning i enskilda lex Maria- och lex Sarah-ärenden upplevs vara viktig för tillsynens genomslag
Vid handläggningen av lex Maria- och lex Sarah-ärenden ska IVO ta ställning till om ett beslut i ärendet ska följas upp vid ett senare tillfälle. Ett syfte är att följa upp att de åtgärder som en verksamhet vidtagit efter en anmälan om allvarlig vårdskada eller missförhållande gett resultat.
I IVO:s översyn av handläggningen av lex Maria- och lex Sarah-anmälningar uttrycker företrädare för vård- och omsorgsverksamheter att uppföljning är viktig för att utredningar och anmälningar av vårdskador och ska bidra till verksamhetsutveckling. Enligt intervjuer i granskningen har IVO fattat få beslut om uppföljning i lex Maria- eller lex Sarah-ärenden inom äldreomsorgen under de senaste åren. Dock kan uppföljningsbeslut fattas när det gäller tvångs- och begränsningsåtgärder.[201] I IVO:s översyn av lex Maria- och lex Sarah-ärenden framkommer att handläggarna upplever att möjligheten till planerad och strukturerad uppföljning av lex Maria- och lex Sarah-ärenden prioriteras lågt i förhållande till annan tillsyn, eftersom dessa ärenden kan följas upp vid inspektioner i andra tillsynsärenden.[202] IVO:s ledning uppger dock att den inte fattat beslut om att nedprioritera uppföljning i lex Maria och lex Sarah-ärenden.[203]
Under 2021 var andelen beslut om uppföljning i lex Maria-ärenden i äldreomsorgen 1 procent av det totala antalet beslut och i lex Sarah-ärenden var andelen 5 procent.[204] På grund av brister i IVO:s verksamhetssystem och skillnader över tid i hur olika beslut registrerats är det svårt att dra slutsatser om utvecklingen av antalet beslut om uppföljning över tid.
4.2.5 Generell uppföljning av lex Maria- och lex Sarah-ärenden har skett sporadiskt
Som nämns i kapitel 1 visar forskning att det är svårt att dra slutsatser om effekten av tillsyn. Samtidigt kan en systematisk uppföljning bidra till förståelse vad tillsynen leder till. Riksrevisionen riktade 2019 kritik mot IVO:s uppföljning av sin tillsyn. Uppföljningar hade inte genomförts systematiskt och var inte jämförbara över tid och omfattade inte vad som hänt i vården och omsorgen efter genomförda tillsynsinsatser[205]. Såvitt framkommit i granskningen har uppföljningen i lex Maria- och lex Sarah-ärenden inte skett systematiskt eller varit jämförbar över tid.
IVO har dock genomfört vissa mindre generella uppföljningar av beslut i lex Maria- och lex Sarah-ärenden. Efter ett särskilt myndighetsbeslut följde IVO under 2018 upp 20 beslut per avdelning i lex Maria-ärenden med avseende på om verksamheten vidtagit åtgärder som lett till effekter. Avdelningarna rekommenderades också följa upp 20 lex Sarah-ärenden.[206]
IVO arbetar med att utveckla uppföljningen av tillsynens resultat. IVO uppger bland annat att olika digitala verktyg ska bidra till bättre uppföljning av resultatet av tillsynen i lex Maria- och lex Sarah-ärenden.[207]
4.2.6 IVO menar att riskbaserad egeninitierad tillsyn har ett större genomslag än tillsynen i lex Maria- och lex Sarah-ärenden
IVO har återkommande fått kritik för att tillsynsverksamheten är ineffektiv. Riksrevisionen pekade 2019 på att den riskbaserade egeninitierade tillsynen var outvecklad[208]. Regeringen har under de senaste åren gett IVO flera uppdrag att utveckla tillsynsverksamheten.[209] IVO bedriver för närvarande ett utvecklingsarbete som innehåller flera delar och berör hela myndighetens verksamhet. En av IVO:s utgångspunkter för omställningsarbetet är att handläggningen i för stor utsträckning skett inom enskilda ärendeslag vilket gjort att myndighetens resurser inte utnyttjats effektivt. IVO menar också att handläggningen varit ineffektiv eftersom den i för stor utsträckning skett manuellt. IVO vill också frigöra resurser från handläggningen av lex Maria och lex Sarah-ärenden till den riskbaserade egeninitierade tillsynen. En annan utgångspunkt är att den information IVO har tillgång till för att inrikta den egeninitierade tillsynen ska kunna användas mer effektivt, bland annat i riskanalyser. Som ett led i omställningsarbetet ser IVO också över processerna för lex Maria och lex Sarah.[210]
IVO avser att bedriva den egeninitierade tillsynen i bredare tillsyner som omfattar många verksamheter baserat generella risker för kvalitetsbrister som myndigheten identifierat i riskanalyser.[211] Ett exempel på detta är den nationella tillsynen av äldreomsorgen som IVO genomförde på SÄBO under 2021 och 2022. Under 2021 genomförde IVO tillsyn av 1 700 boenden och 2022 på 1 985 boenden. Tillsynen 2022 var delvis en uppföljning av tillsynen 2021, där IVO gav återkoppling till varje kommun som grund för lärande och utveckling av verksamheten. En anledning till tillsynen var att vård- och omsorgsverksamheter för äldre trots tidigare beslut av IVO inte genomfört nödvändiga förbättringsåtgärder eller att åtgärderna inte gett avsett resultat. IVO har noterat att verksamheteter återkommande redovisar planer för att förbättra kvaliteten men att enskilda trots detta inte får en säker vård och omsorg. IVO har i tillsynen kontrollerat om tidigare brister i patientsäkerhet åtgärdats samt om vårdgivarna fullgör sina skyldigheter enligt patientsäkerhetslagen och bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Tillsynerna har delvis omfattat vanliga anledningar till att verksamheter lämnar in lex Maria-anmälningar, såsom brister i läkemedelshantering, vård och behandling samt informationshantering och dokumentation. [212] Fokus för denna tillsyn var hälso- och sjukvårdsinsatser och inte arbetet mot missförhållanden inom ramen för lex Sarah-bestämmelsen.
IVO bedömer att förutsättningarna för att tillsyn ska leda till förbättrad vård och omsorg är större i den riskbaserade egeninitierade tillsynen än i lex Maria- eller lex Sarah-ärenden.[213] Som nämnts bedömer IVO i lex Maria- och lex Sarah-ärenden om verksamheterna fullgjort sin skyldighet att utreda vårdskador och missförhållanden och utreder inte händelser i sig vilket man kan göra i den riskbaserade egeninitierade tillsynen. IVO menar därför att möjligheterna att påverka vård- och omsorgsverksamheternas arbete med vårdskador och missförhållanden är begränsat i lex Maria- och lex Sarah-ärenden. En annan anledning till att den riskbaserade egeninitierade tillsynen har bättre förutsättningar för genomslag är att den genomförs på systemnivå för en hel verksamhet eller huvudman, och att effekterna av tillsynen också förväntas ske på systemnivå.[214] IVO menar även att möjligheten att säkerställa att verksamheterna tillgodoser ett patient- och brukarperspektiv är mindre i lex Maria- och lex Sarah-ärenden eftersom IVO i dessa ärenden inte har direktkontakt eller dialog med enskilda.[215] IVO kan därför bara indirekt bidra till att verksamheterna uppfyller ett patient- och brukarperspektiv. Att IVO mer indirekt tillgodoser ett patient- och brukarperspektiv i lex Maria- och lex Sarah-ärenden framförs också i våra intervjuer med företrädare för IVO[216].
4.3 Lex Maria och lex Sarah som underlag för tillsynens inriktning
Ett syfte med bestämmelserna om lex Maria och lex Sarah är att ge IVO ett underlag för att inrikta sin tillsyn. Den information som inkommer i dessa ärenden kan leda till uppföljning i ett enskilt ärende eller användas som underlag i en riskanalys baserat på information som IVO får från olika källor, exempelvis anmälningar enligt lex Maria och lex Sarah, klagomål från enskilda eller tips eller andra yttre impulser. Riskanalyserna är centrala i IVO:s uppdrag. IVO ska planera och genomföra tillsynen med utgångspunkt i egna riskanalyser om inte annat följer av lag, förordning eller särskilt beslut från regeringen.[217] Det finns därmed beröringspunkter mellan den information som inkommer i lex Maria- och lex Sarah-ärenden och IVO:s pågående arbete att utveckla tillsynen.
4.3.1 Information från lex Maria- och lex Sarah-anmälningar är viktig för IVO men har begränsningar
Information från lex Maria- och lex Sarah-anmälningar är en viktig informationskälla när IVO beslutar sig för att öppna riskbaserad egeninitierade tillsynsärenden. Inspektörer som intervjuats i granskningen beskriver att egeninitierade tillsynsärenden ofta öppnas baserat på information som kommer in via lex Maria- och lex Sarah-anmälningar.[218] Liknande synpunkter framförs i IVO:s interna översyn av lex Maria- och lex Sarah-processerna, där de ärendena beskrivs som en viktig källa för att identifiera vilka verksamheter IVO ska inleda tillsyn av.[219] Detsamma gällde 2019 då 94 procent av inspektörerna uppgav att skriftlig information från inkomna anmälningsärenden var den vanligaste anledningen till att öppna ett egeninitierat ärende.[220] Information från lex Maria- och lex Sarah-anmälningar kommer enligt IVO också att vara en viktig informationskälla för den riskbaserade egeninitierade tillsynen i framtiden.[221]
Det finns begränsningar i hur väl underlaget från verksamheternas anmälningar ger information om verksamheter med kvalitetsbrister. Som nämnts motsvarar antalet lex Maria- och lex Sarah-anmälningar till IVO inte antalet allvarliga vårdskador eller missförhållanden. Som framgick av kapitel 3 var det närmare 150 kommuner som inte lämnade in någon lex Maria eller lex Sarah-anmälan under 2021 och omkring en tredjedel av kommunerna har lämnat in tre eller färre anmälningar mellan 2015 och 2021. IVO har återkommande identifierat denna underrapportering som ett problem.[222] En företrädare för IVO:s ledning uttrycker det som att underlaget räcker så långt som de anmälningar IVO får in, men att det inte säger någonting om helheten, för det är vad verksamheterna väljer att anmäla.[223] IVO kan inte kan göra bedömningar av om verksamheterna borde ha anmält en händelse som allvarlig vårdskada eller missförhållande till IVO. Det är verksamheten som ska göra bedömningen.[224]
Att det kommer in anmälningar från en kommun eller verksamhet är enligt intervjuerna i granskningen också ofta ett tecken på att det systematiska patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet tas på allvar, inte på att verksamheten har stora brister. Anmälningar till IVO kan på så sätt vara ett tecken på att patientsäkerhets- eller kvalitetsarbetet fungerar väl i verksamheten. Ett sätt att kompensera för brister i underlagen vore att systematiskt nyttja information om att vissa verksamheter aldrig gör lex Maria- eller lex Sarah-anmälningar. Enligt vad som framkommit i granskningen har IVO inte systematiskt nyttjat denna information i riskanalyser.
Kvaliteten på verksamheternas utredningar påverkar enligt IVO också hur användbara utredningarna är för att inrikta tillsynen.[225] I IVO:s översyn av lex Maria- och lex Sarah-handläggningen framkommer att verksamheternas utredningar ofta har brister. Det framkommer också att IVO:s handläggning kan påverka kvaliteten i det underlag som man får in via lex Maria- och lex Sarah-anmälningar. I översynen dras slutsatsen att bristerna i IVO:s handläggning riskerar att försvaga dessa ärendens användbarhet i riskanalyser.[226] IVO:s arbete med att se över handläggningen av lex Maria- och lex Sarah-ärenden, bland annat i syfte att styra verksamheterna mot mer träffsäkra åtgärder för att komma till rätt med brister kan påverka underlaget till den riskbaserade egeninitierade tillsynen positivt.