4. SiS ledning har inte säkerställt god kvalitet vid samtliga ungdomshem

Våra övergripande iakttagelser är följande:

• SiS ledning styr vård och behandling på ungdomshemmen genom riktlinjer och normering men har inte i tillräcklig grad följt upp om styrningen implementerats och fått avsedd effekt. Svag efterlevnad bidrar till bristande likvärdighet mellan ungdomshemmen, som får konsekvenser för kvaliteten på vård och behandling.
• SiS har påbörjat en organisationsförändring och inlett utvecklingsarbeten som inte hunnit ge fullt avtryck ännu. Bland annat har myndigheten startat ett pilotprojekt för att förbättra efterlevnaden av styrdokument och riktlinjer.
• SiS ledning har inte säkerställt en tillräcklig bemanning och kompetens vid ungdomshemmen, varken för att uppnå basen i vård och behandling eller den mer strukturerade behandlingsverksamheten i form av till exempel behandlingsprogram.
• Huvudkontoret stöttar inte heller ungdomshemmen i tillräcklig grad när det gäller bland annat rekrytering och kompetensutveckling.
• Behandlingsprogrammen är grundade i evidens i den mån sådan finns, men det är oklart hur och på vilka grunder programmen valts ut.
• Programverksamheten är sårbar för personalförändringar och sjukdom då det på många avdelningar endast finns en utbildad programledare för det aktuella programmet.
• Ansvaret för behandlingsverksamheten inom SiS, inklusive uppföljningen av den, har ingen tydlig ägare vilket försämrar ungdomarnas förutsättningar att få vård och behandling.

Avsnitt

4.1 SiS ledning följer inte upp hur ungdomshemmen implementerat riktlinjer och normeringar

Vår utgångspunkt är att SiS myndighetsledning är ansvarig för att varje ungdomshem har förutsättningar att bedriva en verksamhet med god kvalitet. Granskningen visar att det finns skillnader mellan ungdomshemmen inom flera olika områden som alla påverkar kvalitet i vård och behandling: personalens kompetens, förutsättningar för rekrytering, behandlingsverksamheten och vårdmiljön. En övergripande iakttagelse är att huvudkontoret inte i tillräcklig grad stöttar ungdomshemmen inom dessa områden för att säkerställa en likvärdig och hög kvalitet vid samtliga hem.

I det här avsnittet följer en genomgång över hur SiS myndighetsledning styr vård och behandling på ungdomshemmen. I resterande av kapitlets avsnitt presenteras iakttagelser över de områden som vi menar att SiS ledning och myndighetens huvudkontor har ansvar för: personalens kompetens, ungdomshemmens behandlingsverksamhet samt utvärdering och uppföljning av verksamheten.

4.1.1 Omorganisering och förändringsarbeten präglar myndighetens verksamhet

Utifrån rekommendationer i Statskontorets myndighetsanalys[175] infördes under 2020 en ny styrmodell inom SiS som bland annat omfattar mål- och resultatstyrning, löpande kvalitetsarbete och ekonomistyrning. SiS generaldirektör fattade också i november 2022 beslut om en ny organisation som började gälla den 1 januari 2023. Statskontoret konstaterade bland annat att SiS behövde stärka den interna styrkedjan och uppföljningen och utveckla styrningens genomslag för att öka kvaliteten och likvärdigheten i vården.[176] Syftet med den nya organisationen var att skapa en ledning, styrning och uppföljning som ger ungdomshemmen förutsättningar att arbeta likvärdigt, effektivt och rättssäkert. Ett mål var att kärnverksamheten och huvudkontoret skulle komma närmare varandra. Omorganiseringen består av två etapper. Först ut var huvudkontoret och därefter kommer ungdomshemmen.[177] Ett stort utvecklingsarbete har alltså inletts inom myndigheten och pågår fortfarande.

SiS är en linjeorganisation och generaldirektörens linjeansvar går genom ungdomsvårdsavdelningen till den enskilda medarbetaren och de placerade ungdomarna ute på ungdomshemmen.[178] Myndighetens kärnverksamheter representeras av en ungdomsvårdsavdelning och en missbruksvårdsavdelning vid huvudkontoret.

Ungdomshemmen är sorterade under ungdomsvårdsavdelningen och leds av respektive institutionschef som är direkt underställda ungdomsvårdsdirektören. Ungdomsvårdsdirektören leder en ledningsgrupp där samtliga institutionschefer ingår tillsammans med avdelningens tre sektionschefer: sektionen för kapacitet och placering, sektionen för verksamhetsstöd och sektionen för skola. Ledningsgruppen ses fysiskt var sjätte vecka.[180] Inom sektionen för kapacitet och planering finns en enhet för placering som ansvarar för att operativt planera och besluta om placering av ungdomar.[181]

Den andra och pågående etappen av omorganiseringen sker på lokal nivå, det vill säga ute på ungdomshemmen. Vissa delar har redan börjat gälla så som utfasning av biträdande institutionschef och i stället tillsättning av en kvalitetschef samt HR‑generalister på samtliga ungdomshem.[182] Andra förändringar som väntas införas är olika typer av styrdokument och normeringar av till exempel resurssättning och schemaläggning beroende på avdelningstyp.[183] SiS har också gjort en översyn av hälso- och sjukvårdsverksamheten vid ungdomshemmen.

4.1.2 SiS ledning styr med riktlinjer och normeringar men följer inte upp utfallet

De enskilda ungdomshemmen är i stor utsträckning självständiga.[184] Det är emellertid SiS myndighetsledning som är ansvarig för hur verksamheten vid ungdomshemmen bedrivs och att alla placerade barn och ungdomar får en likvärdig och god vård och behandling. SiS ledning kan göra detta genom att besluta om riktlinjer och normeringar för verksamheterna, säkerställa att riktlinjer och normeringar efterlevs samt genom att säkerställa att ledningen vid varje ungdomshem fungerar väl.[185] SiS har också ett antal ledningsgrupper vars syfte är att vara forum för information, diskussion, samordning, planering, ledning och uppföljning av verksamheten inom både lokal och nationell nivå samt dem emellan.[186]

Tanken är att stödavdelningarna vid SiS huvudkontor ska normera, det vill säga besluta om hur verksamheten ska utföras och sedan följa upp att normeringen tillämpas. Uppföljning ska göras för att åstadkomma rättssäkerhet och enhetlighet.[187] Samtliga stödavdelningar har ett myndighetsövergripande uppdrag att vid implementering av metoder, arbetssätt och styrdokument säkerställa att de har tillräcklig information om vad som ska genomföras och eventuella konsekvenser för ungdomshemmen. Behovet av implementeringsinsatser ska specificeras redan i förarbetena.[188]

SiS har själva konstaterat att myndigheten behöver utveckla arbetet med både styrning och stöd.[189] SiS ledning arbetar just nu med att ta fram nya riktlinjer, få till implementering av både gamla och nya riktlinjer samt arbeta vidare med normering av den nya behandlingsavdelningen SFA. Många styrdokument och riktlinjer har inte fullt ut implementerats ute på avdelningarna.[190] År 2020 startades ett pilotprojekt på två ungdomshem med just syftet att säkerställa att riktlinjerna faktiskt implementeras.[191] Under 2021 inleddes också ett projekt för att förbättra ledningens förutsättningar att styra, normera och stödja verksamheten genom styrdokument. Projektet har bland annat resulterat i en översyn av samtliga nationella styrdokument, en inventering av lokalt framtagna styrdokument på samtliga ungdomshem och beslut om enhetliga benämningar i syfte att skapa ordning och ökad tydlighet. Även riktlinjer för styrdokument har tagits fram där ägarskap och förvaltning tydligt ska framgå.[192]

Exempel på ett område som inte ännu normerats utifrån innehållet i vård och behandling är avdelningarnas bemanning. Ungdomshemmen har i dagsläget en standardkostnadsmodell för bemanning och resurser. Deras scheman är inte normerade utifrån avdelningstyp eller målgrupp och vårdbehov. Det innebär att varje avdelning har samma resurser och bemanning, oberoende av vilka ungdomar som är placerade och deras respektive vårdbehov.[193] Därutöver baseras avdelningarnas budget på en 88-procentig beläggning, men i dagsläget är avdelningarna i princip alltid fulla.[194] Samarbetet mellan avdelningspersonalen och skolverksamheten är inte heller normerat. Våra besök vid ungdomshemmen visar att där samarbetet fungerar bra följer avdelningspersonalen med och tar en form av elevassistentroll, och då har ungdomarna också högre skolnärvaro. Både verksamhetsanpassade scheman och normering av samarbete mellan avdelning och skola är något SiS ledning strävar mot och som också finns med i etapp två av omorganiseringen.[195]

Av intervjuer med både SiS ledning och företrädare på ungdomshemmen vi besökt framgår även att stödavdelningarna på huvudkontoret inte alltid har full förståelse för ungdomshemmens verksamheter, vilket kan leda till att det är svårt för ungdomshemmen att implementera nya normeringar. Ibland blir styrningen i stället motstridig vilket leder till att implementeringen också brister. Säkerhetsavdelningens beslut om att säkerhetsbedömningar ska genomföras på varje ungdom innebär till exempel att antalet personal en ungdom behöver vid utevistelser normerats.[196] Säkerhetsbedömningarna riskerar att leda till att ungdomarna på en viss avdelning kräver högre bemanning enligt säkerhetsbedömningarna än vad avdelningens standardkostnadsmodell för bemanning tillåter.[197] Om SiS ledning bättre skulle följa upp styrningen skulle de kunna upptäcka när normeringen krockar.

Ett exempel på behandlingsriktlinjer som inte följs på alla ungdomshem är principen om att ungdomarna inte ska lämnas ensamma. Principen är till för att minimera risker för problemupprätthållande diskussioner ungdomarna emellan. När ungdomar med allvarliga beteendeproblem sammanförs finns alltid en risk för att det utvecklas en ungdomskultur präglad av antisociala attityder och antisocialt beteende, vilket i sin tur ökar beteendeproblemen hos ungdomarna.[198] Samtal om till exempel droger, kriminalitet och andra gemensamma erfarenheter kan bidra till negativa smittorisker. Enligt SiS behandlingsriktlinjer ska därför personal alltid vara närvarande och motivera till prosociala samtal.[199] Vi har under våra besök ibland observerat en strikt följsamhet till denna riktlinje, men även bevittnat ungdomar som lämnats ensamma utan personal.

4.1.3 SiS placeringsenhet har inte förutsättningar att göra placeringar utifrån individuella vårdbehov

Utifrån myndighetens instruktion för placeringsprocessen, riktlinjer och intervjuer framgår att det inte alltid är just ungdomens vårdbehov eller problembild som avses med begreppet differentierad vård. Rent organisatoriskt fördelar SiS platserna utifrån dessa uttalade differentieringsgrunder: kön, ålder utifrån skolplikt eller inte[200], avdelningstyp (låst eller öppen avdelning) och tjänstetyp (avdelning för mottagning- och behovsbedömning, MBB, eller behandlingsavdelning, SFA eller inte).[201] För SFA genomförs en screening av psykolog på huvudkontoret, vilket innebär en fördjupad bedömning om en ungdom har den problematik och det beteende som passar för SFA.[202] Myndigheten använder också begreppet kluster: grundskola, äldre flickor, äldre pojkar/LSU och klass1/LSU.

Enheten för placering är central och helt avgörande i fråga om var en ungdom ska placeras. Handläggarna vid enheten har en tät dialog med kommunernas socialtjänster och samtliga ungdomshem. Syftet är att enheten för placering hela tiden ska ha en övergripande bild av både samtliga placerade ungdomar och den aktuella lägesbilden i myndigheten. Vid en ny placering ska handläggaren ha kunskap om både ungdomen i fråga och situationen ute på ungdomshemmen för att kunna säkerställa en lämplig placering. Förhållanden på ungdomshemmen som handläggaren behöver känna till kan bland annat handla om beläggning, vilka behandlingsinsatser som kan erbjudas och olika konstellationer av ungdomar.[203]

I SiS placeringsprocess finns dock ingen formell styrning genom till exempel riktlinjer eller instruktioner som kan styra placeringarna utifrån ungdomarnas enskilda vårdbehov och det utbud som de olika hemmen erbjuder i form av behandlingsprogram. Det finns tydliga riktlinjer för placeringar vid SFA och ett pågående arbete med avdelningar för särskilda tillsynsbehov, STB.[204] Det finns även kriterier för hur placering med förhöjd säkerhetsklass ska gå till. Därutöver förekommer det en mer informell styrning genom att placeringshandläggarna har en kontinuerlig dialog med ungdomshemmen och därmed känner till vad de olika hemmen erbjuder. Vissa av behandlingsavdelningarna är till exempel uttalade ”missbruksavdelningar”, andra är ”bra på ungdomar med NPF” eller ”kriminella killar” – vilket man från enheten för placering känner till och försöker ta hänsyn till i placeringsarbetet. Det närmaste en mer formell styrning mot vårdbehov som enheten för placering har att tillgå är en förteckning där det framgår vilka behandlingsprogram som ges vid varje avdelning.[205] Vår granskning visar dock att denna lista stämmer dåligt med i vilken utsträckning avdelningarna har utbildade programledare. Se vidare i avsnitt 4.3.3.

4.2 Ungdomshemmens personal har inte den kompetens som krävs

Vid intervjuer med forsknings- och utvecklingsavdelningen vid SiS framgår att det finns en sammanhållen bild av vad som är grundkomponenterna i vård och behandling på ungdomshemmen.[206] Som vi tidigare beskrivit i kapitel tre handlar vård och behandling enligt SiS huvudsakligen om stabilisering och omsorg. För att uppnå ett arbete präglat av stabilisering och omsorg på ungdomshemmen arbetar SiS med MI och TMO som förhållningssätt. Granskningen visar att det både finns behov av att höja kompetensen hos personalen och behov av att öka myndighetens kompetensutvecklingsinsatser. Behoven av ökad kompetens ser dock olika ut på de enskilda ungdomshemmen.

4.2.1 Personalens grundkompetens är ojämnt fördelad

Statskontoret har tidigare konstaterat att SiS behöver en plan för sin kompetensförsörjning med konkreta åtgärder för att tillgodose behovet av personal med rätt kompetens. Framför allt handlade Statskontorets kritik om att SiS behöver personal som har kompetens att bemöta placerade barn och unga med NPF och psykisk ohälsa, detta för att kunna ge en trygg och ändamålsenlig vård efter individuella behov.[207] SiS egen personal anser inte heller att ungdomarna får den vård de behöver enligt enkätundersökningar gjorda av Seko och Statskontoret.[208]

Vilken kompetens som avdelningspersonalen behöver ha för att bidra till en god vård och behandling har SiS försökt säkerställa och normera genom obligatoriska internutbildningar i MI och TMO. MI ingår numera i den nya grundutbildningen. Generellt kan sägas att grundkompetensen och andelen av avdelningspersonalen som gått de obligatoriska internutbildningarna inte är särskilt hög, bortsett från utbildningen i konflikthantering. Huvudkontoret följer inte heller upp i vilken utsträckning de anställda inom ungdomsvården genomgår de obligatoriska utbildningarna, varför vi har samlat in denna information direkt från avdelningarna. Enligt vår kartläggning har 91 procent av de tillsvidareanställda utbildning i konflikthantering, 74 procent i MI och 57 procent i TMO.[209]

När vi tittar på hur många i avdelningspersonalen som gått de obligatoriska internutbildningarna i MI och TMO på varje enskild behandlingsavdelning ser vi en stor spridning, se diagram 1 respektive 2. Spridningen syns framför allt över ungdomshemmen men det finns även variation mellan avdelningar inom respektive ungdomshem. När det gäller MI så varierar det mellan 31 och 98 procent, och när det gäller TMO varierar det mellan 0 och 98 procent – på ungdomshemsnivå. Som nämnts ovan bildar dessa utbildningar grunden för behandlingen och det förhållningssätt som personalen förväntas ha gentemot ungdomarna på avdelningarna dygnet runt, alla dagar i veckan.

Diagram 1 Andel tillsvidareanställd avdelningspersonal som gått obligatorisk utbildning i MI fördelat på ungdomshem och avdelning

Källa: Riksrevisionens kartläggning av avdelningspersonalens kompetens.

Diagram 2 Andel tillsvidareanställd avdelningspersonal som gått obligatorisk utbildning i TMO fördelat på ungdomshem och avdelning

Källa: Riksrevisionens kartläggning av avdelningspersonalens kompetens.

För de visstidsanställda är siffrorna väsentligt lägre, 15 procent har gått MI, 13 procent har gått TMO och 74 procent har gått utbildning i konflikthantering. Vid tiden för insamlingen av informationen var 31 procent av de anställda inom ungdomsvården visstidsanställd.[210]

SiS har även en internutbildning i KBT som sammanlagt 17 procent av de tillsvidareanställda har gått. Även här varierar det stort mellan ungdomshemmen. På fem hem[211] har mer än 30 procent gått utbildningen, och på fem hem är det mindre än 4 procent.[212] Knappt 4 procent av de tillsvidareanställda har gått utbildning i NPF.

4.2.2 SiS har en ny grundutbildning sedan hösten 2022 – som få har genomgått

Sedan hösten 2022 finns en obligatorisk intern grundutbildning för avdelningspersonalen, på totalt tio veckor.[213] Tidigare fanns en basutbildning på tre dagar. SiS har beslutat att samtliga som anställts efter den 1 september 2022 ska gå utbildningen, övriga behöver inte gå den. Den nya grundutbildningen består först av en myndighetsgemensam modul som samtliga anställda ska gå. Den första modulen på en vecka tar upp lagstiftning på en övergripande nivå, myndighetens uppdrag, rollen som statstjänsteman, etik och mänskliga rättigheter. Avdelningspersonalen, som arbetar dagligen med ungdomarna, ska sedan gå modul två på ytterligare nio veckor.[214] Modul två innefattar: SiS uppdrag och målgrupper, lagstiftning, dokumentation, psykiatri/neuropsykiatri, beroendeproblematik, etik och mänskliga rättigheter, aktuella behandlingsmetoder, konflikthantering, MI, suicidprevention och introduktion till TMO.[215]

MI och konflikthantering har tidigare varit separata obligatoriska interna utbildningar men har alltså i stället inkluderats i grundutbildningen. Grundutbildningen består av tre komponenter: webbutbildning (13 dagar), fysisk utbildning (13 dagar) samt handledd introduktion på den egna arbetsplatsen (19 dagar). Handledarna ska stå för stöd och vägledning i yrkesrollen som behandlare.[216] MI och konflikthantering ges som fysisk utbildning – under 4 respektive 7 dagar – sammanlagt 11 av de totala 13 dagarna.[217] Ambitionen är att nyanställda ska få möjlighet att gå grundutbildningen i anslutning till, eller relativt nära, anställningens början. Det har dock visat sig vara utmanande för flera av ungdomshemmen.[218] I årsredovisningen för 2023 redovisas att modul två och tre genomförts av totalt 219 medarbetare under året.[219] Under 2022 genomfördes grundutbildningen av 218 medarbetare.[220] Antalet medarbetare som genomgått utbildningen har dock inte ställts mot antalet nyanställda under respektive år.

I jämförelse med Kriminalvårdens utbildning för motsvarande personalgrupp, nyanställd klientnära personal, är SiS grundutbildning relativt kort. Nyanställda kriminalvårdare får introduktion och kompetensutveckling under 24 veckor.[221] Uppläggsmässigt är de två myndigheternas utbildningar någorlunda detsamma, där utbildning varvas med verksamhetsförlagd utbildning på arbetsplatsen med stöd av en handledare. Däremot är det som sagt skillnad i längd, där Kriminalvården har 69 dagar fysisk utbildning och SiS 16 (3 + 13), Kriminalvården har 51 dagar verksamhetsförlagd utbildning och SiS 19 (plus att SiS har 13 dagars webbutbildning).[222]

Figur 3 Jämförelse mellan SiS och Kriminalvårdens grundutbildning

Källa: Dokumentation från SiS och Kriminalvården.

En ytterligare skillnad är att inom Kriminalvården bedöms medarbetarna löpande under utbildningen, både i förhållande till lärandemålen för respektive utbildningsperiod och utifrån personlig lämplighet för ett arbete inom Kriminalvården.[223] SiS har inte motsvarande bedömning av vare sig lärandemål eller personlig lämplighet.

4.2.3 Bemanning och rekrytering av personal är stora utmaningar

SiS har stora utmaningar i att bemanna ungdomshemmen. Det beror på dels att det är svårt att attrahera och rekrytera rätt kompetens, dels på svårigheter att behålla medarbetare.[224] I perioder har man varit tvungen att frångå de uppsatta kompetenskraven för anställning.[225] Utmaningarna finns i stort sett över hela landet.[226]

Utifrån våra besök vid ungdomshemmen framgår att orsakerna till ungdomshemmens svårigheter att rekrytera varierar. För vissa ungdomshem beror svårigheterna på att det kan vara svårt att ta sig till arbetsplatsen med kollektivtrafik. Hemmen kan också ligga långt från större städer och där det råder brist på lämplig arbetskraft. Det kan också vara hög konkurrens från andra arbetsgivare i regionen som söker samma personalgrupper (till exempel sjukhus och andra behandlingshem). Det kan även bero på lönerna och det kan bero på arbetsmiljö och arbetsvillkor med strukturer som är svåra för ny personal att ta sig in i. Svårigheten att rekrytera gör att många avdelningar har svårt att fylla raderna, det vill säga se till att det finns så många personal per avdelning och skift som det ska finnas. Detta gör i sin tur att det kan vara svårt för cheferna att skicka personalen på utbildningar. Som en följd av att det varit svårt att rekrytera tillräckligt med medarbetare med rätt kompetens fick avdelningar eller delar av avdelningar periodvis hållas stängda under 2023.[227]

Brister i bemanningen påverkar i sin tur vilken vård och behandling de placerade ungdomarna får. IVO har bland annat konstaterat att barns och ungas trygghet är större på ungdomshem som har hög personaltäthet, erfarna medarbetare och låg personalomsättning.[228] Vi vill även betona vikten av kontinuitet i personalgruppen. Dels för att det kan motverka arbetet med stabilisering och omsorg om personalen byts ut för ofta, dels för att kontinuitet förbättrar möjligheten för avdelningsledningen att säkerställa den nödvändiga kompetensutvecklingen. Forskning visar också positiva samband mellan en enhetlig personalgrupp och positiva behandlingseffekter när det gäller arbete med ungdomar med allvarliga beteendeproblem. Risken för att det utvecklas en negativ kultur på avdelningar tycks öka om personalgruppen inte är helt överens om hur ungdomarna ska bemötas och behandlas. Bäst förutsättningar för att åstadkomma en positiv förändring finns när personalgruppen fungerar enhetligt, där det finns en enighet vid val av behandlingsinsatser och där personalgruppens enighet återspeglas i hur ungdomarna bemöts.[229]

Den senaste medarbetarundersökningen på SiS gjordes 2018. Sedan dess görs istället regelbundna arbetsmiljömätningar med hjälp av Prevent, som dock inte går att aggregera på myndighetsnivå. Personalomsättningen är relativt hög (16 procent) på SiS och en stor del av de anställda är visstidsanställda eller timanställda.[230] Kunskapen om varför medarbetare slutar samlas inte heller in centralt. Det görs avslutsintervjuer med närmsta chef men det finns alltså inga centrala sammanställningar. Sedan november 2023 erbjuds dock medarbetare som slutar att fylla i en avslutsenkät.[231] Enligt personalorganisationerna är den vanligaste anledningen ett missnöje med organisation och ledning på arbetsplatsen.[232] Den senaste medarbetarundersökningen på SiS gjordes 2018. Sedan dess görs istället regelbundna arbetsmiljömätningar med hjälp av Prevent, som dock inte går att aggregera på myndighetsnivå.

SiS har även förhållandevis höga tal på avbrutna provanställningar. Under 2023 var det sammanlagt 171 provanställningar som inte gick över till tillsvidareanställning, varav 78 på arbetstagarens egen begäran och 93 som avslutades av arbetsgivaren.[233] Detta kan ses som både positivt och negativt. Å ena sidan tyder det på att arbetsgivaren upptäcker när vissa inte passar för jobbet, å andra sidan kanske sådana rekryteringar kunnat undvikas. Detsamma gäller för de anställningar som avslutas på arbetstagarens begäran. Vissa ungdomshem har börjat med inslag av rollspel utifrån MI vid anställningsintervjuer för att på så sätt kunna bedöma hur en sökande hanterar tänkbara svåra situationer.[234]

SiS själva anser att de behöver vara mer offensiva för att säkerställa en bemanning med rätt kompetens och att huvudkontoret behöver ta ett nationellt ansvar för personalförsörjningen. I samband med den nu pågående omorganiseringen har det inrättats en ny tjänst, HR-generalist, som ska finnas på varje ungdomshem. HR‑generalisterna ska avlasta cheferna när det gäller att rekrytera personal till avdelningarna.[235] Förhoppningen är också att HR-generalisterna ska kunna bidra med operativ kompetens till huvudkontoret.[236] SiS lanserade en nationell rekryteringskampanj under november 2023 med bland annat utbredd annonsering i Stockholms tunnelbana.[237] En annan åtgärd har varit att låta ungdomshemmen överrekrytera med ett par tjänster per avdelning. Dock visar en rapport från SiS internrevision att när ungdomshemmen inte ens kommer upp till grundbemanning hjälper inte åtgärden överrekrytering.[238]

Vid våra intervjuer med huvudkontoret har vi ett flertal gånger fått höra att SiS försökt anställa mer socionomer, men att de har svårt att behålla dem för att de med längre akademiska utbildningar inte vill jobba på avdelning med ungdomar och de arbetsuppgifter som kommer med det – till exempel spela kort med ungdomarna och laga kvällsmat. Vi har även pratat med flera socionomutbildade tidigare anställda på SiS som hävdat motsatsen. De menar att anledningen till att de med högre utbildning inte jobbar kvar i högre grad är lednings- och organisationsfrågor, eller att jobbet på ungdomshemmen inte stämmer överens med de värderingar de har om hur ungdomsvård bör se ut.[239]

4.3 Behandlingsverksamheten är inte tillräckligt strukturerad

SiS arbetar med normering av behandlingsverksamheten men arbetet är inte tillräckligt strukturerat. SiS kvalitetssäkrar inte heller behandlingsverksamheten genom regelbunden uppföljning och utvärdering av de olika behandlingsaktiviteterna. Myndigheten skulle generellt behöva vara mer tydlig i sitt arbete med behandlingsverksamheten. Vidare är tillgången till programledare på ungdomshemmen sårbar, och framför allt varierar den stort mellan ungdomshemmen. SiS utbildning för att bli programledare och bedriva behandlingsprogram är också förhållandevis tunn.

4.3.1 SiS utgår från Socialstyrelsens rekommendationer – det är dock oklart hur urvalet av behandlingsprogram går till

De behandlingsaktiviteter som ges vid ungdomshemmen bör vara grundade i evidens, när sådan finns tillgänglig. Till exempel kan de vara baserade på den kunskap som bland annat Socialstyrelsen och SBU tagit fram.[240] De behandlingsprogram som SiS i dagsläget använder följer Socialstyrelsens rekommendationer som bygger på vetenskapliga underlag från SBU.[241] Majoriteten av programmen som SiS beslutat om har blivit utvärderade i samband med vård i öppna former, men det saknas evidens för hur de fungerar inom låst institutionsvård.[242] Vid två tillfällen har SBU undersökt om det finns evidens för effekter inom sluten institutionsvård av de behandlingsprogram som SiS använder. Någon sådan evidens har inte SBU kunnat finna.[243] Däremot finns det evidens för att vissa program har goda effekter i mer öppna sammanhang.

Socialstyrelsen har tagit fram kunskapsstöd med rekommendationer om insatser för att motverka normbrytande beteende och återfall i brott för barn och ungdomar mellan 6 och 17 år.[244] För barn och ungdomar 12–17 år rekommenderar Socialstyrelsen den strukturerade familjebehandlingen Treatment Foster Care Oregon (TFCO) som alternativ till institutionsvård. TFCO erbjuds som nästa steg i vårdkedjan vid ett av SiS ungdomshem.[245] Det rör sig dock enbart om ett fåtal individer per år. I övrigt rekommenderar Socialstyrelsen strukturerad familjebehandling i öppenvården och två typer av behandling. Det är dels multimodala KBT-baserade färdighetsprogram som ges i grupp och bland annat syftar till att stärka förmågan till känsloreglering, problemlösning och socialt samspel, dels strukturerad, individuell KBT-baserad beteende- och färdighetsträning som ges individuellt och bland annat syftar till att utveckla prosociala beteenden och tankesätt samt färdigheter som självkontroll, problemlösning och konsekvenstänkande.[246]

Även SBU har kommit till liknande slutsatser som Socialstyrelsen, nämligen att den forskning som finns visar att program som bygger på kognitiv beteendeträning och social inlärningsteori ger bäst effekt vad gäller förändring av beteendeproblem. Sådana program fokuserar oftast på träning i sociala färdigheter, aggressionskontroll och förändrade tankemönster, som till exempel programmet ART gör.[247]

Många av behandlingsprogrammen som SiS ger är i linje med Socialstyrelsens och SBU:s rekommendationer och slutsatser. Samtliga program som används har på något vis justerats/reviderats för att passa SiS målgrupp och för att bedrivas inom låst institutionsvård.[248] Utöver de behandlingsprogram som normerats av SiS finns flera andra program som skulle kunna vara aktuella att använda utifrån målgruppen.[249] Enligt SiS ungdomsvårdsdirektör är det ungdomshemmen som definierar behoven, och sedan forsknings- och utvecklingsavdelningen som undersöker hur det ser ut vetenskapligt och evidensmässigt på området. Det är forsknings- och utvecklingsavdelningen som avgör vad som är tillräckligt beforskat.[250] Det är dock oklart för oss exakt hur urvalet av behandlingsprogram går till, och varför vissa potentiellt aktuella program väljs bort.

Därutöver saknas det bland de normerade programmen sådana som riktar sig till den problematik som är vanlig bland tjejerna placerade på SiS, till exempel självskada, ätstörningar och andra psykiska problem. SiS menar att det beror på att det inte finns evidens för några program inom det området för denna målgrupp. Som nämnts ovan finns dock ingen evidens för de normerade programmen heller, utan den evidens som finns gäller insatser inom öppenvård.[251]

En metod som det finns en hel del lovande forskning på, bland annat för självskadebeteende, är DBT (dialektisk beteendeterapi). De flesta utvärderingar är gjorda inom öppenvård men det finns även forskning som tyder på positiva effekter inom slutenvård. Det finns även positiva erfarenheter av att använda reducerade versioner av metoden.[252] Metoden anses lämplig för individer med bland annat borderline-problematik, självskadebeteende och våldsam impulsivitet – vilket är problematik som även är vanligt förekommande bland ungdomarna på SiS. Åtminstone ett ungdomshem använder denna metod, något anpassad för verksamheten inom SiS, och bedömer att den är nödvändig för några av de ungdomar de har hos sig. Metoden är dock inte accepterad från ledningen, och ungdomshemmet har inte fått utbilda sina psykologer i den.[253] Argumenten emot DBT inom SiS är att det är en för komplex metod för att kunna användas i sin helhet inom SiS.[254]

I en diskussion om eventuella effekter av behandlingsprogram är det viktigt att samtidigt vara medveten om vikten av vad som händer efteråt. Till exempel kan det för många ungdomar placerade på SiS vara av stor vikt att de inte återvänder till samma situation som de var i innan placeringen. För att långsiktiga förändringar ska ske behöver insatser tas vid efter placeringen men också riktas mot den sociala miljön utanför institutionen.[255]

4.3.2 SiS har riktlinjer för behandlingsprogrammen men implementeringen av dem brister

Det är generaldirektören eller forsknings- och utvecklingsdirektören som normerar och ansvarar för behandlingsprogrammen och hur de används. Huvudkontoret ansvarar därför för att planera och genomföra programledarutbildningar och för uppföljning och kvalitetssäkring av programmen. Ungdomshemmen uppmanas att föra dialog med huvudkontoret om önskemål och behov av behandlingsprogram.[256]

SiS uppger i sina riktlinjer för arbete med kunskapsbaserade program[257] vilka behandlingsprogram som ska användas på ungdomshemmen och hur respektive program ska genomföras. Riktlinjerna beskriver också vilken målgrupp programmen är avsedda för och vilken kompetens som krävs för att utföra programmen. Riktlinjerna reviderades under våren 2022 av SiS forsknings- och utvecklingsavdelning i syfte att öka likvärdigheten mellan ungdomshemmen och just för att säkerställa att rätt program används för rätt målgrupp och i enlighet med ett uppdaterat kunskapsläge.[258] Innan behandlingsriktlinjerna reviderades låg ansvaret över behandlingsverksamheten mer på varje ungdomshem och dess respektive ledning. Ungdomshemmen behövde då själva ta initiativ om att tillhandahålla ett visst behandlingsprogram och kontakta huvudkontoret för att få personal utbildad i programmet.[259] De nya riktlinjerna ska vara implementerade 2024 och då ska samtliga ungdomshem erbjuda de normerade behandlingsprogrammen.[260] Av intervju med ungdomsvårdsdirektören framgår dock att det arbetet ännu inte är tillräckligt implementerat.[261]

Enligt behandlingsriktlinjerna ska införandet av ett nytt program ske i enlighet med en kvalitetssäkringsordning, se nedan.[262] När ett behandlingsprogram genomgått samtliga steg är programmet kvalitetssäkrat.

SiS uppsatta mål är att alla behandlingsprogram som ledningen beslutat om ska befinna sig på steg 6. Tanken är att steg 6 aldrig avslutas, alla program ska kontinuerligt följas upp och granskas vetenskapligt.[264]

Det finns inte evidens för att något av programmen som SiS normerat och erbjuder inom ungdomsvården har vetenskapligt fastställd effekt för placerade ungdomar.[265] Vi kan inte se att steg 6 i kvalitetssäkringsordningen genomförs. I avsnitt 4.4 återkommer vi till uppföljningen av behandlingsprogrammen. Vi har inom granskningen försökt ta reda på vem inom SiS organisation som äger frågan om uppföljning av respektive behandlingsprogram. Svaren har dock inte varit tydliga, vissa hävdar att omorganiseringen först behöver sätta sig och olika sektioner har hänvisat till varandra.

4.3.3 Få utbildade till att hålla i behandlingsprogram och relativt låg nivå på utbildningen i förhållande till jämförbara verksamheter

Som vi i föregående kapitel beskrivit (avsnitt 3.3.2) så ska ungdomshemmen beroende på målgrupp kunna erbjuda följande behandlingsprogram: ART (kriminalitet/känsloreglering), ACT (alla/motivation) A-CRA och ÅP (missbruk), PULS (kriminalitet/självkontroll) och STOPPA (kriminalitet/sexbrott).

På SiS intranät finns en lista över varje hem/avdelning där det bland annat framgår vilka behandlingsprogram som ska kunna ges på just den avdelningen.[266] I figur 4 nedan illustreras i vilken utsträckning det finns utbildade programledare för det program som enligt listan ges på respektive avdelning. Varje prick i figuren illustrerar en avdelning som uppges tillhandahålla det aktuella programmet.[267] Om pricken är grön innebär det att avdelningen har två eller fler utbildade programledare i programmet, gult indikerar att det finns en utbildad programledare och rött att det inte finns någon.

ART är det behandlingsprogram som har flest utbildade programledare, 137 stycken, varav 25 av dem finns på Brättegårdens och 20 av dem finns på Hässleholms ungdomshem. Vår bedömning är att om det bara finns en utbildad programledare på avdelningen blir behandlingsverksamheten sårbar. Programledaren kan bli sjuk, hen kan sluta eller kanske inte heller fungerar med alla ungdomar på just den avdelningen. Av våra besök på ungdomshemmen har vi uppfattat att ungdomshemmen inte heller använder programledare över avdelningarna, utan snarare att man sätter ett värde i att det är avdelningens personal som ger programmen.

De uppgifter vi fått om vilka program som tillhandahålls är från maj 2023.[268] Informationen om programutbildning är insamlad månadsskiftet augusti/september 2023, med kompletteringar under hösten. Sammanfattningsvis ser det ut som följer. Det finns 69 fall där en avdelning uppges tillhandahålla ett program som det inte finns någon utbildad programledare för. I 23 fall finns det en utbildad programledare och i 24 fall finns minst två utbildade programledare i ett program som avdelningen uppges tillhandahålla. Med andra ord framstår det som svårt för ungdomshemmen att faktiskt ge de program de uppges ha.

Figur 4 Behandlingsprogram som ska tillhandahållas jämfört med utbildade programledare, per avdelning (en prick speglar en avdelning på ungdomshemmet)

Källa: Riksrevisionens kartläggning av avdelningspersonalens kompetens och underlag från SiS.
Anm.: Varje prick illustrerar en avdelning som uppges tillhandahålla det aktuella programmet. Om pricken är grön innebär det att avdelningen har två eller fler utbildade programledare i programmet, gult indikerar att det finns en utbildad programledare, och rött att det inte finns någon.

SiS anger tydligt i sina riktlinjer att vissa program alltid ska kunna erbjudas ungdomar med vissa placeringsorsaker. Det är därför anmärkningsvärt att så många ungdomshem och avdelningar saknar utbildade programledare. Vi har tittat på placeringsorsakerna för de ungdomar som skrevs in under 2022 och 2023 och konstaterar att missbruksproblematiken finns på samtliga ungdomshem. Ändå är det bara 10 ungdomshem (av 21) som har A-CRA eller ÅP – de program som riktlinjerna slår fast ska kunna erbjudas alla ungdomar med missbruksproblematik. Av dem har 4 bara en utbildad programledare på hela ungdomshemmet. När det gäller ÅP och A‑CRA ges programmen ibland av psykologer på hemmen. Vi har inte uppgifter om i vilken utsträckning psykologerna har programledarutbildning varför det kan vara en viss underskattning av programledare för just dessa program. Alla hem har också ungdomar med kriminalitet som placeringsorsak. På 4 hem finns inga utbildade programledare i ART eller PULS, 6 hem har en eller två, och resterande har fler. Dessa siffror är angivna på ungdomshemsnivå eftersom vi inte känner till hur ungdomarna eventuellt fördelar sig utifrån placeringsorsak inom hemmens olika avdelningar.[269]

Utbildningen till programledare ges internt på SiS. Alla behandlingsprogrammen kräver att programledaren har gått SiS interna fyradagarsutbildning i KBT innan programutbildningen. Drygt en tredjedel av programledarna har inte gått KBT‑utbildningen, vilket framgår av vår kartläggning. Programmen A-CRA och ÅP kräver även en tvådagarsutbildning i beroendelära. Utöver denna grundkompetens ska programledaren gå utbildning i respektive behandlingsprogram, som varierar mellan fem och tio utbildningsdagar. Samtliga program är manualbaserade.[270] En behandlingspedagog som vill bli programledare anmäler sitt intresse till enhetschefen som tar ställning till om hen är lämplig för det.[271] Även om programmen är manualbaserade så beror likväl ungdomarnas förmåga att tillgodogöra sig dem på hur programmen genomförs och kompetensen hos programledaren. Det mest effektiva sättet att förmå deltagarna att ta till sig lärdomar är när programledaren tar hänsyn till faktorer som deltagarnas begåvningsnivå, motivation och känslomässiga mognad.[272]

I jämförelse krävs betydligt mer utbildning för att få bli programledare inom Kriminalvården. Kriminalvårdens blivande programledare går totalt en hel termins utbildning som först består av fem veckors grundläggande programledarutbildning, därefter en veckas utbildning i det specifika programmet, därefter sexton veckors praktik i att leda program. Två uppföljande utbildningsdagar görs också i slutet av terminen.[273]

En ytterligare aspekt på frågan kring kompetens och programledarutbildningar är personalens grundläggande kompetens. Många vi talat med har lyft frågan kring vad som ofta kallas bottenplattan, det vill säga den lägsta nivå av kompetens som finns i personalgruppen. Den anses av många vara för låg, vilket i sin tur riskerar att göra eventuella fortbildningsinsatser verkningslösa. Till exempel gjordes ett försök på ett ungdomshem med att ge samtlig personal utbildning i NPF. Forskarna/lärarna upplevde dock att mottagligheten bland personalen var för låg och satsningen avbröts därför i förtid.[274] Programledarnas och övrig personals färdigheter och kompetens är betydelsefulla för hur effektiva insatserna blir. Det gäller både förmågan att kunna skapa relationer med ungdomarna och motivera till förändring, och att kunna arbeta strukturerat och som avsett med de behandlingstekniker som ingår i programmen.[275]

För att i högre utsträckning efterleva de riktlinjer om vilka program som ska erbjudas bör en mer strukturerad organisation kring behandlingsprogrammen inrättas. Regionala team med programledare, i likhet med kriminalvårdens organisation, kan vara ett sätt att uppnå bättre efterlevnad och kontinuitet. Därutöver förbättras möjligheterna att ha välutbildade och erfarna programledare om det blir ett urval av behandlingspedagogers huvudsakliga uppgift. Vi har ingen information om varför så få ungdomar fullföljer de påbörjade behandlingsprogrammen (se 3.3.2) men även här finns möjligheter till bättre resultat med en stabilare organisation kring behandlingsprogrammen.

4.4 Brister i uppföljning och utvärdering av vård och behandling

Ett arbete med att inhämta kunskap om utvecklingen av vård och behandling för den aktuella målgruppen behöver pågå kontinuerligt. Samtidigt behöver behandlingsprogrammen som tillhandahålls av SiS kontinuerligt utvärderas för att göra det möjligt att bedöma vilka som fungerar bättre och eventuellt sämre. SiS genomför inte uppföljning och utvärdering i den utsträckning som kan förväntas.

4.4.1 SiS följer inte upp och utvärderar behandlingsinsatser i någon större utsträckning

Enligt SiS senaste verksamhetsplan framgår att myndighetens uppföljning av verksamhetens resultat ska fungera som underlag för styrning och ske i flera nivåer:

I propositionen från 1992/93 som låg till grund för inrättandet av SiS framgick att den nya myndigheten skulle lägga särskild vikt vid uppföljning och utvärdering. Att initiera forskning och metodutveckling ansågs också vara prioriterat.[277] I en skrivelse till riksdagen under 2020 framhåller dock regeringen att det saknas en samlad bild av hur individanpassad, kunskapsbaserad och verkningsfull vården vid SiS är.[278] SiS följer inte upp verksamheten efter avslutad vård, trots att det finns lagkrav på det.[279] Även Statskontoret bedömer i sin myndighetsanalys från 2020 att SiS bör utveckla uppföljningen av vårdens innehåll och kvalitet och dra lärdomar utifrån goda exempel.[280]

Statskontoret konstaterade i sin myndighetsanalys från 2020 att SiS har mycket begränsad kunskap om vårdens innehåll, särskilt för ungdomsvården. Det saknas kunskap om hur mycket kunskapsbaserad vård som faktiskt utförs i verksamheten. Mycket av den vård som sker och som skapar förutsättningar för förändring hos ungdomarna har inte gått att följa i SiS uppföljning och redovisning av resultat. Till exempel följs inte behandlingspersonalens löpande arbete och det som sker på avdelningarna upp, utan snarare de punktinsatser som framför allt psykologer genomför. Ett exempel på sådant som inte synliggörs i uppföljningen men som ger förutsättningar för förändring är de verktyg och den träning som ungdomarna får för att klara av sitt liv och sina vardagsbestyr.[281]

SiS implementerade ett nytt verksamhetssystem (KAJ) under 2021 för att öka möjligheten att följa upp vård och behandling och på så sätt säkra kvaliteten i vården.[282] I årsredovisningen för 2023 presenteras vissa sammanställningar angående vård och behandling utifrån KAJ, dock på en så pass aggregerad nivå att det inte går att bedöma insatsernas omfattning.[283] Tidigare har SiS främst presenterat antalet avskiljningar, upprättade behandlingsplaner, vård i enskildhet, hot, våld och andra incidenter för att bedöma verksamhetens resultat, samt sammanställningar från ADAD utskrivningsintervjuer.[284] De sistnämnda används bland annat vid behandlingsplanering och för att följa upp och utvärdera verksamheten. På ungdomshemmen används resultat från intervjuerna även i den interna styrningen och kontrollen, medan på myndighetsnivå används de främst i årsredovisningen. När det gäller utskrivningsintervjuerna bör hänsyn tas till att ungdomarna troligen är angelägna att faktiskt bli utskrivna och kanske inte svarar helt sanningsenligt på alla frågor.[285]

Av våra intervjuer med institutionschefer framgår att någon utvärdering av behandlingsprogrammen inte görs på ungdomshemmen. En av institutionscheferna betonar att det är ett för stort arbete för ett enskilt ungdomshem, och att det borde ligga på myndighetsnivå.[286] SiS huvudkontor utvärderar sällan behandlingsprogrammen men det förekommer. Ett pågående forskningsprojekt i samarbete med Karolinska institutet utvärderar till exempel A-CRA inom SiS.[287] SiS betonar att de har bättre förutsättningar att själva utvärdera behandlingsprogrammen än externa forskare eftersom ungdomarna befinner sig på ungdomshemmen dygnet runt, alla dagar i veckan. Genom att använda sig av det nya verksamhetssystemet skulle SiS kunna utvärdera sina egna behandlingsinsatser och vad som fungerar och vad som inte fungerar.[288] Vi har inte tagit del av några sådana utvärderingar, inte heller enklare varianter där behandlingspersonalen tillfrågas hur de tycker att behandlingsprogrammen fungerar. Däremot har SiS gjort en hemställan om att få ett forskningsuppdrag i sin instruktion för att bland annat kunna göra längre uppföljningar med hjälp av registerdata.[289] Även Skolinspektionen har nämnt den bristfälliga uppföljningen och efterlyser en uppföljning av hur det går för de intagna gällande skolgång efter avslutad tid på SiS – något som SiS idag har svårt att göra utan möjlighet att matcha registerdata.[290]

4.4.2 Dokumentation och journalföring håller inte tillräcklig kvalitet

Enligt 11 kap. 5 § SoL ska all handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling dokumenteras. Dokumentationen ska visa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Dokumentationen ska innehålla tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Endast de uppgifter som är av betydelse för verksamheten och det enskilda fallet behöver dokumenteras.

I SiS behandlingsriktlinjer är det tydligt att till exempel varje session eller lektion i ett behandlingsprogram ska dokumenteras i KAJ, och att dokumentation är en förutsättning för både ungdomens utveckling och för verksamhetens uppföljning och utveckling.[291] Däremot framgår det från vår aktstudie att journalföringen på ungdomshemmen inte håller en jämn kvalitet. Som vi i tidigare avsnitt (3.3.1) visat så framkommer det att många av de journalanteckningar som registreras som olika former av stödsamtal inte beskriver något som kan liknas vid ett stödsamtal. Samma sak gäller för journalrubrikerna färdighetsträning och hälsofrämjande aktiviteter. Nedan följer några exempel på innehållet i journalanteckningarna för insatser som är registrerade som genomförda:

Vi vill inte förringa vikten av liknande anteckningar, de kan absolut vara av värde i akten. Problemet är när icke-händelser loggas som att det faktiskt gjorts en insats, och när rena observationer registreras som stödsamtal av olika slag. I aktstudien noterade vi även att det förhållandevis ofta kunde stå i journalanteckningen att ungdomen valt att inte delta i den planerade programaktiviteten, men att den ändå registrerats som genomförd. Det blir svårt att bedöma värdet av att det i akten står att 120 stödsamtal hållits, att 14 ART-lektioner genomförts, eller att 150 färdighetsträningar registrerats eftersom vi inte vet om aktiviteterna faktiskt genomförts. Det finns en journalrubrik som heter Observationer, och mycket av det som registreras som olika typer av behandlingsaktiviteter borde snarare registreras där.