6. Slutsatser och rekommendationer

Avsnitt

6.1 Bristande likvärdighet mellan ungdomshemmen

Riksrevisionen bedömer att SiS myndighetsledning inte säkerställt att samtliga ungdomshem håller tillräckligt hög kvalitet. Granskningen visar tydligt att likvärdigheten mellan ungdomshemmen brister. Det innebär att alla ungdomar som placeras inom SiS inte får samma kvalitet på vård och behandling. Utifrån vad som framkommit i denna granskning kan innehållet i vården för en specifik ungdom rent av upplevas som slumpmässigt. Ungdomen kan hamna på ett ungdomshem med väl fungerande personalgrupp och en vårdmiljö som bidrar till mottaglighet för behandling, eller så kan ungdomen hamna vid ett ungdomshem med konstant personalbrist och olämpliga vårdmiljöer.

En förklaring till bristande kvalitet och likvärdighet i ungdomsvården är att ungdomshemmen fortfarande är relativt autonoma och att den styrning och normering som SiS ledning hittills genomfört inte fått tillräcklig effekt. Här är det viktigt att framhålla att myndigheten har en pågående omorganisation och att förändringsarbete tar tid. Många hem har även svårt att rekrytera och behålla rätt personal, och vårdmiljön varierar stort mellan hemmen.

Ett tydligt exempel på bristande likvärdighet är just ungdomshemmens varierande tillgång till rätt kompetens. Det finns stora skillnader gällande personalens kompetens, förutsättningen för ungdomshemmen att rekrytera personal samt i vilken utsträckning det finns programledare att tillgå för behandlingsprogrammen. Riksrevisionens granskning visar också att SiS myndighetsledning inte i tillräcklig utsträckning arbetar för att implementera styrningen på ungdomshemmen. Ledningen har till exempel inte säkerställt att de förhållningssätt som ska vara grundläggande, det vill säga MI och TMO, verkligen genomsyrar verksamheten. Riksrevisionen konstaterar att genomslaget för de obligatoriska internutbildningarna MI och TMO är mycket varierande, och att det hos ledningen saknas kännedom om detta. Myndighetsledningen behöver på ett bättre sätt följa upp vilken kompetens som finns vid respektive ungdomshem, vad gäller både grunden i MI och TMO och i de strukturerade behandlingsprogrammen.

Det finns ingen överblick kring i vilken utsträckning respektive ungdomshem och avdelning har utbildade programledare i de behandlingsprogram som respektive hem ska tillhandahålla. Utifrån att det tydligt framgår i de centrala riktlinjerna vilka program som ska erbjudas olika målgrupper är det problematiskt att så många ungdomshem saknar utbildade programledare i de program de förväntas kunna ge. Utan en tydlig bild av hur det ser ut blir det också svårt för myndighetsledningen att anpassa sitt stöd till respektive ungdomshems utmaningar. Det medför även att en differentiering, om en sådan vore möjlig ur ett platsperspektiv, inte kan fungera helt optimalt. Riksrevisionen bedömer att SiS ledning behöver säkerställa att såväl gamla som nya riktlinjer och normeringar följs ute på ungdomshemmen. Annars finns en stor risk att det pågående förändringsarbetet inte får önskad effekt. En bättre uppföljning och kontroll av att riktlinjer och normeringar faktiskt implementeras kan även förbättra likvärdigheten mellan hemmen, och samtidigt höja lägstanivån på den vård och behandling som ges.

Ett annat exempel på att ungdomshemmen har olika förutsättningar att bedriva en individuellt anpassad vård och behandling är tillgången till öppna platser. Två hem saknar fortfarande öppna behandlingsavdelningar och det totala antalet öppna platser är relativt få. När ungdomar skrivs ut direkt från låsta avdelningar riskerar övergången till vård inom öppna former att bli onödigt svår. De hem som inte har öppna platser kan inte heller erbjuda hela vårdkedjan inom SiS. Öppna behandlingsplatser kan även möjliggöra att ungdomar som är redo för vård i öppnare former kan vistas där i väntan på socialtjänstens utskrivningsbeslut.

6.2 SiS behöver ta ett helhetsgrepp över personalens kompetens

Riksrevisionen bedömer att personalens kompetens på SiS ungdomshem inte är tillräcklig för att kunna ge samtliga ungdomar en ändamålsenlig vård och behandling. Stödet från myndighetsledningen är inte heller tillräckligt starkt i kompetensfrågan. Det utmärkande med institutionsvården är att den pågår dygnet runt och att avdelningspersonalen är ungdomshemmens enskilt största resurs för att bedriva vård och behandling. En annan aspekt är att ungdomarna lever där hela tiden och just nu, med socialtjänsten som ansvarig vårdnadshavare. När missförhållanden upptäcks måste åtgärder därför vidtas omedelbart – ungdomarna kan inte under tiden ett kompetenshöjande förändringsarbete pågår förväntas leva på ett ungdomshem med ställföreträdande vårdnadshavare som snarare motverkar deras tillfrisknande än stöder det. Inte minst utifrån barnkonventionen där det bland annat framgår att staten är skyldig att ge barn som berövas sin familj särskilt skydd och stöd.

En stor del av den behandling som ges på SiS syftar till att motivera ungdomarna till förändring, att de själva ska vilja ändra riktning på sina liv. Ungdomarnas utveckling och chans till att förändra sitt beteende påverkas i hög grad av hur personalgruppen fungerar, vilken kompetens som finns på avdelningen och hur vårdmiljön ser ut. De strukturerade behandlingsinsatserna påverkas också i sin tur av personalens kompetens vid det specifika ungdomshemmet. Därför är avdelningspersonalens kompetens och lämplighet avgörande för hur väl vården fungerar.

Riksrevisionens bedömning är att det finns olämplig personal vid de ungdomshem som Riksrevisionen besökt. Det finns också många kompetenta och hängivna medarbetare på ungdomshemmen, men det räcker med ett fåtal olämpliga anställda per avdelning för att påverka vård och behandling negativt. Riksrevisionen bedömer därför att SiS bör stärka arbetet för att säkerställa att de inte anställer olämplig personal.

Granskningen visar att vissa ungdomshem har betydligt bättre förutsättningar att bedriva god vård och behandling, med högre andel utbildad personal och lägre personalomsättning. Riksrevisionen konstaterar också att SiS behöver arbeta för en förbättrad arbetsmiljö, bättre arbetsvillkor och bättre ledarskap, för att åstadkomma en lägre personalomsättning och därmed bättre kontinuitet i verksamheten. I dagsläget är personalomsättningen hög vilket bland annat medför att det är svårt att säkerställa att all personal får nödvändig kompetensutveckling. SiS bör även utreda och sammanställa varför personal säger upp sig samt varför provanställningar avbryts, för att kunna upptäcka om något kan förbättras i samband med rekrytering. Det kan exempelvis göras med hjälp av medarbetarundersökningar och avslutssamtal. I dagsläget gör SiS inga medarbetarundersökningar som går att aggregera på myndighetsnivå, och de sammanställer och analyserar ingen information om varför personal slutar.

Därutöver måste SiS kontinuerligt tillhandahålla behövlig internutbildning. Riksrevisionen bedömer att det är allvarligt att endast fyra procent av personalen har utbildning i att bemöta ungdomar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, trots att majoriteten av ungdomarna har en sådan. Därutöver behöver personalen på de särskilt förstärkta avdelningarna (SFA) få särskild utbildning för att bemöta sin målgrupp. Även psykiatrisk kompetens bör finnas i betydligt högre utsträckning på samtliga ungdomshem, men framför allt på SFA och andra avdelningar med en hög andel ungdomar med komplex psykiatrisk problematik.

Riksrevisionens granskning visar att det finns exempel där ett ungdomshem implementerat en väl fungerande modell för att säkerställa rätt kompetens bland personalen. En betydligt högre andel av det här ungdomshemmets personal har också genomgått relevanta internutbildningar, både de obligatoriska och övriga, jämfört med andra ungdomshem. Riksrevisionen konstaterar dock att myndighetsledningen inte har tagit till vara dessa erfarenheter och spritt dem till övriga ungdomshem.

6.3 Ungdomshemmens behandlingsverksamhet behöver struktureras och följas upp bättre

Riksrevisionen bedömer att SiS inte har en tydlig struktur för arbetet med behandlingsprogrammen. Granskningen visar att samarbetet mellan forsknings- och utvecklingsavdelningen och HR-avdelningen är avgörande för att säkerställa rätt och tillräcklig kompetens för att bedriva programverksamhet vid ungdomshemmen. Samtidigt har det varit svårt att få klarhet i vem som ansvarar för behandlingsprogrammen och vad som avgör vilka program som faktiskt erbjuds på respektive ungdomshem.

SiS har riktlinjer som slår fast vilka behandlingsprogram som ska erbjudas vid ungdomshemmen, men det saknas en organisation som säkerställer att programmen faktiskt tillhandahålls ute på hemmen. Det finns en sammanställning som visar vilka program som ska tillhandahålls var, men i majoriteten av fallen saknas utbildade programledare vid respektive avdelning och ungdomshem. I dagsläget är inte heller ansvaret för att utvärdera behandlingsprogrammen tydligt utpekat inom myndigheten. Det är heller inte helt tydligt hur urvalet av behandlingsprogram görs eller hur SiS arbetar evidensbaserat kopplat till vård och behandling. Riksrevisionen bedömer därför att SiS bör inrätta en behandlingsfunktion med en behandlingschef (eller motsvarande), med ansvar över behandlingsprogram, dess utvärdering och utveckling – i likhet med den organisation som finns inom Kriminalvården.

Bland ungdomar placerade under 2021–2022 var det enbart lite drygt tio procent som fullföljde ett behandlingsprogram. Det är viktigt att de ungdomar som så behöver får möjlighet att genomgå behandlingsprogram, men även att personalen som leder programmen har de färdigheter och kompetenser som är avgörande för att behandlingsinsatsen ska vara effektiv. Riksrevisionen bedömer att SiS bör överväga att inrätta team av programledare som är anställda centralt, och som arbetar regionvis med att ge behandlingsprogram ute på ungdomshemmens avdelningar. Dels skulle det göra behandlingsprogrammen mindre sårbara för att personal är sjuk eller slutar, dels göra det möjligt att undvika att en ungdom behöver delta i behandling med samma personal som till exempel avskilt hen dagen innan. Ytterligare en fördel är att det vore lättare att säkerställa rätt kompetensutveckling och utbildning i teamen. Därmed skulle kvaliteten i behandlingen också kunna höjas.

6.4 SiS behöver ges möjlighet att differentiera verksamheten efter ungdomarnas individuella vårdbehov

Riksrevisionen bedömer att SiS inte i tillräcklig utsträckning differentierar vård och behandling utifrån ungdomens problem och behov, trots det utvecklingsarbete som skett med den nya vårdinriktningen SFA och det pågående arbetet med STB. En anledning är att ungdomshemmen inte har tillräckliga marginaler i organisationen eller tillåts en överkapacitet. Om differentierad vård ska kunna uppnås måste det tillåtas en överkapacitet – utan marginaler kan inte de individuella vårdbehoven beaktas. Den ”näst bästa” placeringen är inte tillräckligt bra, vilket riskerar att bli fallet vid kö och en situation med platsbrist.

SiS bör även se över resurssättning och låta den variera utifrån ungdomsgruppernas specifika behov. Det innebär att ett system med en mer flexibel resurssättning kan behövas i stället för dagens fasta kostnadsmodell för avdelningarna. En ytterligare försvårande faktor när det gäller att tillgodose ungdomarnas behov är att SiS i dagsläget inte har något behandlingsprogram som riktar sig mot självskadebeteende eller ätstörningar, trots att det är relativt vanligt förekommande problem bland de placerade ungdomarna. Det pågående samarbetet med Karolinska institutet med behandlingsprogrammet A-CRA är dock ett bra exempel på hur utveckling och forskning kan bedrivas för att förbättra innehållet i SiS verksamhet. Riksrevisionen kan konstatera att det generellt behövs mer forskning på behandling inom institutionsvård, och specifikt utifrån ungdomar med komplexa problem.

6.5 SiS uppdrag och målgrupp behöver ses över

Riksrevisionen bedömer att regeringen hittills inte har styrt i de frågor som är mest centrala för att åstadkomma en ändamålsenlig vård och behandling för samtliga placerade ungdomar. SiS uppdrag är otydligt formulerat i såväl instruktion som i lagstiftning, gällande både vilka målgrupper SiS ska ta emot, och vad de ska erbjuda i form av vård och behandling. Regeringen har dock nyligen beslutat att tillsätta en utredning av SiS organisation och uppdrag.

Riksrevisionens bedömning är att regeringen behöver pröva och avgöra vilken instans som ska ta hand om samhällets mest utsatta barn och ungdomar, som är i stort behov av kvalificerad vård och behandling: SiS, den psykiatriska vården eller någon annan instans. Vidare bör regeringen tydliggöra om SiS bör ha ett ansvar även för LSS-berättigade ungdomar. Om regeringen bedömer att målgrupperna är SiS ansvar och bör vårdas inom SiS, behöver regeringen också säkerställa att SiS har rätt förutsättningar för vård och behandling av målgruppen. Det innebär till exempel att det finns ständig tillgång till psykiatrisk kompetens i form av antingen specialistsjuksköterskor i psykiatri eller psykiatriker.

Riksrevisionen bedömer att det är särskilt viktigt att regeringen tar ställning till om SiS ska ta emot och behandla de ungdomar som idag placeras på SFA. Granskningen visar att verksamheten på dessa avdelningar i huvudsak är habiliterande. Om SiS ska bedriva SFA i dess nuvarande form bör SiS även ges ett habiliterande uppdrag, och det bör tydliggöras i SiS instruktion. Regeringen behöver också säkerställa att SiS har rätt kompetens för målgruppen. Personal med kompetens inom habilitering behöver då finnas på dessa avdelningar, utöver personal med psykiatrisk kompetens. I dagsläget varierar SiS förutsättningar och personalens kompetens att ta hand om dessa ungdomar mycket mellan de ungdomshem som har SFA.

6.5.1 Överväg att inrätta en fristående, nationell in- och utskrivningsfunktion

Idag är det en försvårande faktor för SiS att de i princip inte har någon möjlighet att påverka vilka ungdomar som de ska ta emot, eller när de ska skrivas ut. Riksrevisionen har inte inom ramen för granskningen haft möjlighet att analysera konsekvenserna av alternativa tillvägagångssätt, till exempel en fristående nationell in- och utskrivningsfunktion, men bedömer att en sådan analys bör göras. Riksrevisionens bedömning är att en typ av nationell in- och utskrivningsfunktion kan ha flera fördelar. En sådan funktion skulle inte ersätta förvaltningsrättens beslut om tvångsvård, men bli aktuell i nästa instans, där vilken form av tvångsvård som är aktuell för ungdomen i fråga bestäms. Om socialtjänsten vill ha en SiS-placering skulle de då gå via denna funktion, som får en möjlighet att neka om deras bedömning är att SiS inte är rätt för den aktuella ungdomen. När ungdomen sedan bedöms vara färdigbehandlad av SiS blir det även upp till den nationella in- och utskrivningsfunktionen att ta ställning till detta. På så sätt kan en nationell enhetlighet öka vad gäller vilka ungdomar som placeras på SiS. Det skulle även kunna öka rättssäkerheten för ungdomarna. Inrättandet av en sådan funktion kräver ändring av 12–13 §§ LVU.

Därutöver bör det övervägas att införa en restriktion kring hur länge en ungdom får vara placerad på SiS. Tidsgränsen bör ta hänsyn till tillgänglig forskning om risker med låst institutionsvård. Granskningen visar att ungdomar ibland blir kvar längre än önskvärt inom SiS på grund av att socialtjänsten inte hittar alternativa boendeformer för ungdomen ifråga. Denna svårighet är givetvis något som måste beaktas i ett sådant övervägande.

Riksrevisionen bedömer också att någon form av oberoende expertis kring utsatta unga och socialt arbete bör involveras i något skede vid beslut om tvångsvård. En sådan expertis skulle ha till uppgift att se till barnets bästa. Om detta ska vara i samband med placeringsbeslutet (placering på SiS, HVB, familjehem eller annat), eller i beslutet om tvångsvård (LVU), har dock inte undersökts inom ramen för denna granskning. Ett alternativ är att låta expertisen ingå i den nationella in- och utskrivningsfunktionen. Många andra länder har sådana beslutsorgan eller rådgivande organ när det gäller in- och utskrivningar i tvångsvård. Den pågående utredningen med syfte att stärka barnrättsperspektivet i LVU har bland annat i uppdrag att analysera behovet av ökad sakkunskap i samband med beslut om LVU.

6.6 Riksrevisionens rekommendationer

Riksrevisionen lämnar följande rekommendationer.

Till regeringen

• Tydliggör Statens institutionsstyrelses vård- och behandlingsuppdrag och vilka målgrupper som ska placeras på de särskilda ungdomshemmen.
• Säkerställ att experter inom social barn- och ungdomsvård och barn- och ungdomspsykiatri involveras i ärenden om tvångsvård enligt LVU.
• Ge följande tilläggsdirektiv till den pågående utredningen om den statliga barn- och ungdomsvården:
  • Överväg att införa en fristående central in- och utskrivningsfunktion till de särskilda ungdomshemmen.
  • Beakta om en tidsgräns bör införas för hur länge ungdomar får vara placerade på de särskilda ungdomshemmen.

Till Statens institutionsstyrelse

• Säkerställ att interna styrdokument som ledningen har beslutat om också implementeras och följs i det dagliga arbetet på ungdomshemmen.
• Inrätta en funktion inom myndigheten med ett tydligt ansvar för behandlingsverksamheten.
• Inrätta regionala team med ansvar för behandlingsprogram som inte deltar i det dagliga arbetet på avdelningen.
• Säkerställ att personalen på ungdomshemmen har rätt kompetens för att bedriva vård och behandling på ett effektivt sätt utifrån ungdomarnas behov.
• Säkerställ att vård och behandling regelbundet följs upp och utvärderas.
• Säkerställ att samtliga ungdomshem har öppna behandlingsplatser för utslussning och mjukare övergång till behandling i öppna former.