Uppföljning

Sammanfattande bedömning

• Problembilden som identifieras i granskningen kvarstår men det pågår ett arbete hos bland annat Försäkringskassan som ligger i linje med de rekommendationer som presenterades i granskningen.
• Riksdagen riktade ett tillkännagivande till regeringen om att de åtgärder som Riksrevisionen föreslog skulle genomföras. De insatser som har initierats är till exempel att Försäkringskassan har fått i uppdrag att skapa förutsättningar för uppföljning av läkarintyg, att läkarintygets betydelse i sjukpenningärenden har utretts och att Inspektionen för socialförsäkringen har fått i uppdrag att analysera Försäkringskassans handläggning utifrån ett likabehandlingsperspektiv.
• I dagsläget saknar Försäkringskassan förutsättningar för att genomföra de rekommenderade uppföljningarna av läkarintyg på vårdenhetsnivå. Det beror på att det saknas en enhetlig definition av begreppet vårdenhet och vidare saknas det en enhetlig hantering av data bland vårdaktörerna som utfärdar läkarintyg. Däremot pågår det för närvarande flera initiativ som framöver skulle kunna möjliggöra uppföljning av läkarintyg. Bland annat har regeringen under 2023 tillsatt en utredning som ska se över regelverket för hälsodataregister, detta för att till exempel möjliggöra analys av skillnader i sjukskrivning, samt gett E-hälsomyndigheten i uppdrag att ta fram en nationell katalog över vårdgivare och utförare av socialtjänst, vilket ska förbättra uppföljning av sjukskrivningar.
• Under uppföljningsperioden har Försäkringskassan tagit fram en inriktning för år 2022–2025 för att bidra till de jämställdhetspolitiska målen, där en kartläggning av risker för osakliga könsskillnader i handläggningen har inkluderats. Under arbetet har Försäkringskassan identifierat flera skillnader mellan könen, och ett arbete för att ta fram förslag på åtgärder för att motarbeta dessa pågår. Vidare arbetar Försäkringskassan med att ta fram en metod som ska stärka förmågan att identifiera risker för osakliga könsskillnader och olika behandling i handläggningen av enskilda ärenden. Försäkringskassan har även fått i uppdrag att analysera skillnader mellan olika grupper vad gäller sjukpenning och ersättningar vid nedsatt arbetsförmåga.
• Vi bedömer att det finns risk att de övergripande problem som granskningen identifierade kvarstår, men givet det pågående utvecklingsarbetet har det skapats förutsättningar som skulle kunna åtgärda problemen framöver.

Sammanfattningsvis bedömer Riksrevisionen att granskningens iakttagelser och rekommendationer är delvis omhändertagna genom åtgärder av regeringen.

Granskningens bidrag till resultatet

Vi bedömer att granskningen har bidragit till att Försäkringskassan har fått i uppdrag att skapa förutsättningar för uppföljning av läkarintyg. Uppdraget kan ses som ett led i att möjliggöra systematisk uppföljning av läkarintyg på olika vårdgivarenheter, i linje med Riksrevisionens rekommendation. Försäkringskassan och Socialstyrelsen konstaterade i sin slutredovisning av uppdraget att det för närvarande inte finns praktiska möjligheter att följa upp läkarintyg på vårdgivarnivå. Regeringen har därefter vidtagit flera åtgärder som kan komma att möjliggöra uppföljning av läkarintyg framöver. Regeringen har under 2023 till exempel tillsatt en utredning som ska se över regelverket för hälsodataregister, samt gett E-hälsomyndigheten i uppdrag att ta fram en nationell katalog över vårdgivare och utförare av socialtjänst.

Regeringen har inte tillsatt en utredning som explicit syftar till att identifiera åtgärder för att motverka osakliga könsskillnader i sjukfrånvaro. Däremot har flera åtgärder vidtagits som kan komma att bidra till att motverka osakliga könsskillnader i sjukfrånvaro. Regeringen har till exempel tillsatt en utredning om läkarintygets betydelse i sjukpenningärenden, Försäkringskassan har fått i uppdrag att analysera skillnader mellan olika grupper vad gäller sjukpenning och ersättningar vid nedsatt arbetsförmåga och Inspektionen för socialförsäkringen har fått i uppdrag att analysera Försäkringskassans handläggning utifrån ett likabehandlingsperspektiv. Vidare pågår det för närvarande ett arbete på Försäkringskassan med att ta fram en metod för att kunna identifiera osakliga könsskillnader i enskilda ärenden.

Riksrevisionens granskning 2019

Riksrevisionen granskade i vilken utsträckning osakliga skillnader i läkarnas bedömning av patientens behov av sjukskrivning kunde vara en bidragande orsak till att kvinnor är sjukskrivna mer än män. Granskningen omfattade regeringens ansvar för utformningen av socialförsäkringssystemet och de olika aktörernas ansvar och drivkrafter att agera i enlighet för sjukförsäkringens syfte.

Skillnaden i sjukskrivning mellan kvinnor och män har vuxit stadigt sedan 1980-talets första hälft fram tills i dag, då kvinnor är sjukskrivna i nästan dubbelt så hög utsträckning som män. Regeringen har uttryckt mål för jämställdhetspolitiken, och bland de sex delmålen nämns att både män och kvinnor ska erbjudas vård och omsorg på lika villkor. Riksdagen har genom Socialförsäkringsutskottet uttalat att man ser positivt på de verksamhetsmål som innebär att skillnaderna i sjukfrånvaro mellan kvinnor och män, mätt som sjukpenningtal, ska minska.

Läkare har en nyckelroll i sjukskrivningsprocessen. I läkarintyget ställer läkaren diagnos, beskriver hur sjukdomen påverkar arbetsförmågan och anger hur länge och i vilken omfattning patienten behöver vara sjukskriven. Försäkringskassan fattar beslut om rätten till ersättning utifrån läkarintyget. Eftersom Försäkringskassan många gånger följer läkarens bedömning har läkaren en avgörande betydelse för individens möjlighet att få ersättning. Läkarens arbete med att fastställa patientens arbetsförmåga är komplext, bland annat för att objektiva och mätbara principer för att bedöma arbetsförmågan saknas. Svårigheterna blir än mer framträdande vid bedömning av patienter med psykisk ohälsa, där läkarens bedömning i hög utsträckning baseras på patientens egen beskrivning av besvär och symtom.

Granskningen visade att skillnaden i sjukfrånvaro mellan män och kvinnor med lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa delvis förefaller osaklig. Kvinnor var sjukskrivna 30 procent mer än män vid samma bedömning av arbetsförmågan. Ingenting i resultaten tydde på att skillnaden kunde förklaras av att kvinnor har sämre hälsa än män, eller av att män och kvinnor ofta arbetar i olika yrken och i olika branscher. Inga osakliga könsskillnader konstaterades bland patienter med smärtdiagnos. En bidragande orsak var sannolikt att osäkerheten i bedömningen av arbetsförmågan bland dessa patienter är mindre. Granskningen gav inte svar på om de osakliga skillnaderna beror på att kvinnor sjukskrivs mer, eller män mindre, än vad sjukförsäkringens regelverk medger.

Granskningens resultat och slutsatser visade att ytterligare initiativ bör tas för att minska förekomsten av osakliga skillnader i sjukskrivningsprocessen. De föreslagna rekommendationerna syftade till att dels minska osäkerheten i bedömningen av patientens arbetsförmåga, dels stärka hälso- och sjukvårdens drivkrafter att utfärda läkarintyg av hög kvalitet. Riksrevisionens rekommendationer riktade sig till regeringen och var följande:

• Regeringen bör ge Försäkringskassan i uppdrag att återkommande följa upp läkarintygsskrivande för män och kvinnor på olika vårdgivarenheter.
• Regeringen bör tillsätta en utredning i syfte att ge förslag på
  1) hur incitamentsstrukturen inom hälso- och sjukvården kan utvecklas ytterligare för att minska utrymmet för osakliga könsskillnader i sjukfrånvaro att uppstå, 2) hur kvaliteten och enhetligheten i läkarintygen kan öka för att minska förekomsten av osakliga skillnader, och 3) hur läkarnas kunskaper om patientens arbetssituation ska kunna förbättras för att minska osäkerheten i bedömningen av arbetsförmågan.

Uppföljning av granskningen

Uppföljningen avser perioden från riksrevisors beslut att inleda granskningen i juni 2018 till och med oktober 2023 då uppföljningen påbörjades. Vi har följt upp granskningens iakttagelser och rekommendationer genom kontakter med Regeringskansliet och Försäkringskassan. Vi har även gått igenom dokument från riksdagen och regeringen.

Riksdagens och regeringens behandling av rapporten

Regeringen instämde i att osäkerheten i bedömningen av arbetsförmåga behöver minska. Regeringen menade dock att det är svårt att dra en skarp gräns mellan sakliga och osakliga skillnader i läkarnas bedömning av patientens behov av sjukskrivning. Regeringen bedömde att en minskad osäkerhet i arbetsförmågebedömningen bäst uppnås genom de åtgärder som vid tillfället hade vidtagits. Vidare ansåg regeringen att arbetet för jämställd sjukfrånvaro skulle fortsätta, men såg inget behov av att tillsätta en sådan utredning som Riksrevisionen rekommenderade. I och med skrivelsen ansåg regeringen att Riksrevisionens rapport var slutbehandlad.

Socialförsäkringsutskottet föreslog att riksdagen skulle rikta ett tillkännagivande till regeringen. Tillkännagivandet innebar att regeringen dels skulle ge Försäkringskassan i uppdrag att följa upp läkarintygsskrivande, dels skulle tillsätta en utredning i syfte att motverka osakliga könsskillnader i sjukfrånvaro. Detta i enlighet med Riksrevisionens rekommendation. Riksdagen biföll utskottets förslag.

Revisionens iakttagelser och rekommendationer är delvis omhändertagna

Redovisningen utgår från de två rekommendationer som Riksrevisionen lämnade till regeringen, eftersom dessa adresserar de huvudsakliga iakttagelserna i granskningsrapporten.

Det finns i dagsläget inga praktiska möjligheter att följa upp läkarintyg på vårdgivarnivå

Riksrevisionen rekommenderade regeringen att ge Försäkringskassan i uppdrag att återkommande följa upp läkarintygsskrivande för män och kvinnor på olika vårdgivarenheter. Mot bakgrund av riksdagens tillkännagivande gav regeringen Försäkringskassan i uppdrag att skapa förutsättningar för uppföljning av läkarintyg i regleringsbrevet för 2021.

I återrapporteringen till regeringen beskrev Försäkringskassan de olika förutsättningarna för uppföljningar av läkarintyg som myndigheten hade identifierat. Inom ramen för uppdraget hade Försäkringskassan fört dialoger med Socialstyrelsen och hälso- och sjukvården. Den gemensamma bilden var att uppföljningar av läkarintyg kunde ge nytta inom samverkansarbetet. Försäkringskassan föreslog att en fördjupad analys skulle genomföras tillsammans med Socialstyrelsen och hälso- och sjukvården. Syftet med en fördjupad analys var att identifiera behov och nytta samt att fördjupa arbetet med att identifiera förutsättningar för uppföljningar av läkarintyg. Försäkringskassan föreslog att denna fördjupade analys behövde genomföras innan ett eventuellt genomförande av uppföljningarna.

Försäkringskassan fick tillsammans med Socialstyrelsen under 2022 fortsätta arbetet med att skapa förutsättningar för uppföljning av läkarintyg. Enligt myndigheternas slutredovisning av uppdraget krävs det en enhetlig definition av vårdenhet och en enhetlig hantering av data bland vårdaktörerna som utfärdar läkarintyg för att möjliggöra en gemensam uppföljning av läkarintyg, vilket i dagsläget saknas. Myndigheterna bedömde därför i oktober 2022 att det inte fanns praktiska möjligheter att följa upp läkarintyg på vårdgivarnivå.

Regeringen har därefter vidtagit flera åtgärder för att möjliggöra uppföljning av läkarintyg på vårdgivarnivå. Regeringen tillsatte i mars 2023 en utredning som bland annat ska se över regelverket för hälsodataregister för att kunna följa utfärdandet av läkarintyg på vårdgivarnivå, som hänvisar till Försäkringskassans och Socialstyrelsens rapport. I utredningen ska regelverket för hälsodataregister analyseras och regler för behandling av personuppgifter från primärvården ska föreslås, detta för att till exempel möjliggöra analys av skillnader i sjukskrivning. Vidare gav regeringen i juni 2023 E-hälsomyndigheten i uppdrag att ta fram en nationell katalog över vårdgivare och utförare av socialtjänst. Regeringen anser att katalogen ska utformas så att den tar hänsyn till myndigheternas behov och ska bland annat förbättra uppföljning av sjukskrivningar.

Sammanfattningsvis har Försäkringskassan fått i uppdrag att skapa förutsättningar för att följa upp läkarintyg på vårdgivarnivå men myndigheten saknar i dagsläget möjligheter för uppföljning av läkarintyg på vårdenhetsnivå på det sätt som Riksrevisionen rekommenderat. Det pågår för närvarande flera uppdrag och utredningar som kan komma att möjliggöra uppföljning av läkarintyg på vårdgivarnivå för Försäkringskassan framöver. Givet riksdagens tillkännagivande till regeringen kan dessa anses ha kopplingar till Riksrevisionens granskning.

Åtgärder som kan bidra till att motverka osakliga könsskillnader i sjukfrånvaro har vidtagits

Riksrevisionen rekommenderade regeringen att tillsätta en utredning i syfte att ge förslag på 1) hur incitamentsstrukturen inom hälso- och sjukvården kan utvecklas för att minska utrymmet för osakliga könsskillnader i sjukfrånvaro att uppstå, 2) hur kvaliteten och enhetligheten i läkarintygen kan öka för att minska förekomsten av osakliga skillnader, och 3) hur läkarnas kunskaper om patientens arbetssituation ska kunna förbättras för att minska osäkerheten i bedömningen av arbetsförmågan. Riksdagen riktade ett tillkännagivande till regeringen att tillsätta en utredning för att minska omotiverade skillnader i sjukfrånvaro.

Regeringen har inte tillsatt en utredning med anledning av Riksrevisionens granskning. Däremot har flera utredningar och uppdrag som analyserar sjukfrånvaron ur olika perspektiv, bland annat ur ett jämställdshetsperspektiv, inletts under uppföljningsperioden.

Redan år 2013 fick Försäkringskassan i uppdrag att påbörja arbetet jämställdhetsintegrering, ett utvecklingsarbete för att nå de jämställdhetspolitiska målen. Arbetet intensifierades under 2021 och Försäkringskassan fick i sitt regleringsbrev för 2021 i uppdrag att utveckla arbetet med jämställdhetsintegrering. Inom ramen för uppdraget har Försäkringskassan tagit fram en inriktning för år 2022–2025 för att bidra till de jämställdhetspolitiska målen, där en kartläggning av risker för osakliga könsskillnader i handläggningen har inkluderats. Under kartläggningen identifierade Försäkringskassan flera skillnader mellan könen, och ett arbete för att ta fram förslag på åtgärder för att motarbeta dessa pågår för närvarande på myndigheten. Vidare arbetar Försäkringskassan med att ta fram en metod som ska stärka förmågan att identifiera risker för osakliga könsskillnaderna och olika behandling i handläggningen av enskilda ärenden.

I juni 2022 tillsattes en utredning om läkarintygets betydelse i sjukpenningärenden. Utredningen föreslog bland annat att Försäkringskassan och Socialstyrelsen, i samråd med hälso- och sjukvården, bör utveckla läkarintyget så att det blir mer ändamålsenligt, och utredningen föreslog även åtgärder för att underlätta arbete med sjukskrivning. Vidare har E-hälsomyndigheten fått i uppdrag att genomföra en förstudie om en sammanhållen intygshantering inom hälso- och sjukvård och omsorg. Under uppdragets utförande ska synpunkter inhämtas från Försäkringskassan, Socialstyrelsen och Myndigheten för digital förvaltning.

Vidare har Försäkringskassan fått i uppdrag att analysera skillnader mellan olika grupper vad gäller sjukpenning och ersättningar vid nedsatt arbetsförmåga i sitt regleringsbrev för 2023 och Inspektionen för socialförsäkringen har fått i uppdrag att analysera Försäkringskassans handläggning utifrån ett likabehandlingsperspektiv.