I detta kapitel granskar vi om statsbidraget för läkemedelsförmånerna m.m. är ett effektivt styrmedel för att åstadkomma en mer kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning.
En förutsättning för att regeringen ska kunna styra läkemedelsförskrivningen med statsbidraget till att bli mer kostnadseffektiv är att hela styrkedjan håller ända ut till förskrivarna. Våra iakttagelser visar att så inte är fallet. Statsbidragets konstruktion ger teoretiskt regionerna incitament att hålla nere läkemedelskostnaderna. Men regionerna utgår i praktiken endast i liten utsträckning från statsbidragets storlek vid budgeteringen för förmånsläkemedel och styrkedjan bryts. Våra statistiska beräkningar bekräftar att regeringens försök till styrning genom statsbidraget inte påverkar de enskilda regionernas kostnader för läkemedelsförmånerna. Statsbidraget kan därmed inte ses som ett effektivt styrmedel av läkemedelsförskrivningen utan fungerar snarare som en budgetförstärkning för regionerna.
Avsnitt
- 3.1 Styrkedjan från statsbidrag till läkemedelsförskrivning
- 3.2 Statsbidragets konstruktion bör ge regionerna incitament att hålla nere läkemedelsutgifterna
- 3.3 Statsbidraget mindre viktig komponent i regionernas arbete med läkemedelsbudgeten
- 3.4 Majoriteten av regionerna har decentraliserat kostnadsansvaret för läkemedel inom primärvården
- 3.5 En statistisk analys av statsbidragets styrförmåga
3.1 Styrkedjan från statsbidrag till läkemedelsförskrivning
För att regeringen ska kunna styra läkemedelsförskrivningen och läkemedelsutgifterna genom statsbidraget krävs att hela styrkedjan fungerar ända ut till förskrivarna. Först krävs att statsbidragets storlek och konstruktion ger regionerna incitament att öka kostnadseffektiviteten i läkemedelsanvändningen och hålla utgifterna för läkemedel nere. En förutsättning är att regionerna planerar läkemedelsbudgeten utifrån statsbidraget. I nästa steg behöver regionens finansiella styrning av vårdgivarna ge verksamhetscheferna incitament att styra de enskilda förskrivarna att hålla nere läkemedelsutgifterna. Förskrivarna har i slutänden fri förskrivningsrätt och ska basera förskrivningen på vetenskap och beprövad erfarenhet.
3.2 Statsbidragets konstruktion bör ge regionerna incitament att hålla nere läkemedelsutgifterna
Storleken på statsbidraget bestäms utifrån Socialstyrelsens höstprognos över läkemedelskostnader. Statsbidraget fördelas därefter mellan regionerna genom en behovsmodell. Regioner som har en mer vårdintensiv befolkning tilldelas mer resurser för förmånsläkemedel än andra. Sedan 2021 används samma behovsmodell som i det kommunalekonomiska utjämningssystemet för att fördela statsbidraget mellan regionerna.[89] Fördelningen baseras på andelen i befolkningen i olika åldersgrupper med olika socioekonomisk bakgrund. Till exempel får regioner med en stor andel äldre och lågutbildade med inkomst under medianinkomsten ett större statsbidrag per person än regioner med en stor andel medelålders höginkomsttagare.
Statsbidraget är inte öronmärkt för läkemedel. Om regionen styr läkemedelsanvändningen mot att hålla nere utgifterna får regionen behålla mellanskillnaden mellan statsbidraget och regionens utgifter för förmånsläkemedel och andra läkemedel som ersätts genom statsbidraget. På aggregerad nivå finns dock en vinst- och förlustdelningsmodell. Om regionernas sammanlagda utgifter för förmånsläkemedel överstiger det totalt utbetalade statsbidraget med mer än 3 procent står staten för hälften av de överskjutande kostnaderna.[90] Tekniskt sett ökas kommande års totala statsbidrag med statens del för regionernas ”förlust”. Det ökade totala statsbidraget fördelas sedan ut till regionerna utifrån behovsmodellen. Den enskilda regionens utgifter för läkemedelsförmånerna påverkar därför inte direkt det egna statsbidragets storlek nästa år. Konstruktionen gör det inte möjligt för en enskild region att påverka storleken på kommande statsbidrag.
Om regionernas sammanlagda utgifter för förmånsläkemedel i stället är lägre än 97 procent av utbetalat statsbidrag delar regionerna och staten lika på ”vinsten”. Det innebär att nästa års totala statsbidrag minskas med hälften av vinsten. Det minskade beloppet fördelas sedan till regionerna utifrån behovsmodellen.
Regionernas sammanlagda utgifter för läkemedel ett år påverkar storleken på kommande års statsbidrag eftersom Socialstyrelsens prognos baseras på historiska utgifter för läkemedel. Om regionernas sammanlagda utgifter är större än statsbidraget ett år innebär det att de kommande statsbidragen ökar. På samma sätt bidrar en mer återhållsam läkemedelsanvändning eller styrning mot billigare läkemedel till att kommande statsbidrag blir lägre.
Sedan 2014 finns det möjlighet för regionerna att teckna sidoöverenskommelser med återbäring med läkemedelsbolagen för att få ned kostnaderna för läkemedel. TLV samordnar arbetet. Återbäringen delas mellan regionerna och staten, där regionerna tilldelas 70 procent av återbäringen 2023. Fördelningen av återbäringen mellan regionerna och staten bestäms i överenskommelsen om statsbidraget för läkemedelsförmåner m.m. och har ändrats flera gånger sedan 2014 (se bilaga 1).
Under 2022 omfattades 63 läkemedel av sidoöverenskommelser.[91] Den samlade återbäringen uppgick till cirka 2,5 miljarder kronor.[92] TLV beräknar varje regions återbäring uppdelat på de enskilda läkemedelsbolagen utifrån invånarnas faktiska läkemedelskonsumtion (mätt som expedierade läkemedel). Regionen fakturerar sedan läkemedelsbolagen kvartalsvis. Många regioner upplever att avtalen har blivit en administrativ börda. Den interna kommunikationen ut till vårdgivarna om priser och val av läkemedel har försvårats i och med avtalen eftersom läkemedelspriserna efter återbäring är sekretessbelagda.[93] Det har lett till att viljan från regionerna att ingå sidoöverenskommelser har minskat.[94]
3.3 Statsbidraget mindre viktig komponent i regionernas arbete med läkemedelsbudgeten
Läkemedelsutredningen, som lämnade sitt slutbetänkande 2018, genomförde en enkätstudie till regionernas budgetchefer för att försöka förstå vilka effekter statsbidragets konstruktion fick för planeringen av läkemedelsbudgeten. Enkätundersökningen kompletterades med djupintervjuer. Slutsatsen som Läkemedelsutredningen drog var att statsbidraget inte påverkade regionernas läkemedelsbudget i särskilt stor utsträckning. En av orsakerna som angavs var att utfallet från överenskommelsen kom allt för sent för att kunna inkluderas i budgetarbetet kring läkemedel.[95]
Vår granskning visar att regionerna inte har getts tillräckliga förutsättningar att planera läkemedelsbudgeten utifrån statsbidraget. Storleken på statsbidraget annonseras för sent och de återkommande förändringarna av bidragskonstruktionen leder till svårigheter för regionerna att prognostisera statsbidragets storlek inför kommande budgetår. Intervjuer med några regioner bekräftar att regionerna i huvudsak utgår från andra faktorer i planeringen av läkemedelsbudgeten än statsbidraget.
3.3.1 Utfallet kommer nästan alltid efter att fullmäktige beslutat om budgeten
Vi har gått igenom de 18 överenskommelser som har slutits mellan staten och regionerna om statsbidraget för läkemedelsförmånerna m.m. sedan överföringen av finansieringsansvaret 1998 (se bilaga 1). Majoriteten av överenskommelserna är ettåriga.[96] Överenskommelserna annonseras i de allra flesta fall efter att regionernas läkemedelsbudget är bestämd för kommande år, oftast flera månader in på året som överenskommelsen ska gälla. Det innebär att regionen inte kan ta hänsyn till statsbidragets storlek när budgeten ska fastslås eftersom storleken på statsbidraget ännu inte är bestämd. Förslag till budget för kommande år ska upprättas av regionstyrelsen innan 31 oktober.[97] Nämnderna som ansvarar för läkemedelsbudgeten ska ha lämnat in sina budgetförslag innan dess.[98] Budgeten ska sedan fastställas av fullmäktige före november månads utgång.[99]
När överenskommelserna sluts under pågående budgetår har de månadsvisa utbetalningarna till regionerna dessutom redan påbörjats. Storleken på bidraget är då densamma som vid senast gällande överenskommelse. Bidraget justeras sedan under utbetalningsåret när en ny överenskommelse slutits.
3.3.2 Förutsättningarna för regionerna att prognostisera statsbidragets storlek är bristfälliga
Förutsättningarna för regionerna att göra prognoser över den egna regionens tilldelning av statsbidrag har varit bristfälliga då beräkningsmodellen för hur statsbidraget ska fördelas ändrats upprepade gånger som ett resultat av förhandlingarna mellan SKR och staten (se bilaga 1). Sedan 2015 har överenskommelserna innehållit en skrivning om att parterna ska arbeta för att hitta en långsiktig och förutsägbar finansieringsmodell för att skapa ekonomisk förutsägbarhet.[100] Trots viljeinriktningen har beräkningsmodellerna ändrats 5 gånger sedan dess.[101]
Sedan 1998 har bidraget fördelats med ett enhetligt belopp per invånare i en överenskommelse, utifrån prognos för den faktiska förbrukningen i tre överenskommelser, utifrån faktiska kostnader för läkemedelsförmånen året innan uppräknat med KPI i en överenskommelse, utifrån faktiska kostnader som justerats i efterskott i en överenskommelse och utifrån behov i tretton överenskommelser. Behovsmodellen har dock ändrats tre gånger. Enligt fem överenskommelser fördelas bidraget utifrån den behovsmodell som fastslogs 2002, enligt ytterligare fem överenskommelser fördelas bidraget efter en justerad behovsmodell från 2015[102] och i de tre senaste överenskommelserna efter den nya behovsmodell som gäller sedan 2021.
Även vinst- och förlustdelningsmodellen har ändrats flera gånger (se bilaga 1). I de avtalslösa perioderna har det av naturliga skäl inte funnits någon vinst- och förlustdelningsmodell eftersom staten stått för hela kostnaden. Men även i fyra av överenskommelserna har det inte funnits någon vinst- och förlustdelningsmodell. De flesta överenskommelserna (11 stycken) har en vinst- och förlustdelningsmodell där staten finansierar 50 procent av beloppet mellan den verkliga kostnaden och prognosen om avvikelsen är större än 3 procent. Om kostnaderna understiger prognosen med mer än 3 procent återbetalar regionerna hälften av beloppet. Ett annat exempel på vinst- och förlustdelningsmodell som har använts är en där regionerna behåller allt överskott samtidigt som staten står för hälften av kostnaderna om de överstiger utbetalt belopp upp till ett tak. Ytterligare en annan modell är att regionen betalar tillbaka 40 procent om de faktiska kostnaderna blir lägre än beloppet och att staten står för 80 procent om kostnaderna blir högre än beloppet upp till ett tak.
Sedan 2014 kan regioner, stat och läkemedelsbolag sluta sidoöverenskommelser om återbäring vid försäljning av läkemedel. I överenskommelsen från 2015 nämndes inte återbäringen (bilaga 1). Enligt överenskommelsen från 2016 fick regionerna behålla hela återbäringen från sidoöverenskommelserna. Sedan överenskommelsen 2017 delas återbäringen mellan staten och regionerna. Fördelningen av återbäringen mellan stat och regioner har ändrats ytterligare två gånger sedan dess.
3.3.3 Trots SKR:s utvecklingsarbete med prognoser baseras budgeten huvudsakligen på annat än statsbidraget
Vi har frågat ett urval regioner om hur deras budgetarbete ser ut 2023 för att fånga upp om arbetet med läkemedelsbudgeten har ändrats sedan 2018 när Läkemedelsutredningen skickade ut sin enkät.[103] För att underlätta regionernas arbete med läkemedelsbudgeten gör SKR sedan 2021 prognoser över de enskilda regionernas kommande statsbidrag. Prognosen delas med nätverket för regionernas budgetchefer, redovisningschefer respektive läkemedelkontaktpersoner i maj så att prognosen ska kunna inkluderas i budgetarbetet.[104]
Vår undersökning visar att statsbidraget inte är en viktig ingående komponent i regionernas bedömning av nästa års läkemedelskostnader. De tillfrågade regionerna baserar framför allt läkemedelsbudgeten på egna framskrivningar av läkemedelskonsumtion, vårdbehov, nytillkommande läkemedel, patentutgångar, myndighetsbeslut, Socialstyrelsens kostnadsprognoser och avstämningar med regionala arbetsgrupper för kunskapsstyrning.[105]
3.4 Majoriteten av regionerna har decentraliserat kostnadsansvaret för läkemedel inom primärvården
Regionledningen använder i sin tur bland annat finansiell styrning av vårdenheterna för att styra vård- och läkemedelskonsumtionen. Genom olika ersättningsmodeller vill regionledningen ge vårdgivarna incitament att bedriva god och kostnadseffektiv vård. Forskningen om den finansiella styrningens effekt på läkemedelsförskrivningen är knapphändig, men en studie från 2010 slår fast att regioner som har decentraliserat kostnadsansvaret för läkemedel till vårdenheterna har lägre läkemedelskostnader än andra regioner.[106]
Förskrivningarna som görs inom primärvården står för 35 procent av kostnaderna för förmånsläkemedel.[107] År 2021 var kostnadsansvaret för läkemedel inom förmånen helt decentraliserat till primärvårdsenheterna i 15 regioner. Primärvårdsenheterna finansieras helt eller delvis genom kapitationsersättning (ersättning för varje person som är listad på vårdenheten) från regionerna. Storleken på kapitationsersättningen baseras på de listade patienternas risk att drabbas av ohälsa. Vilka karaktäristikor som risken att drabbas av ohälsa beräknas utifrån och prislappen på dessa varierar mellan regionerna.[108]
Regionerna kombinerar ofta andra ersättningsformer med kapitationsersättning. Andra ersättningsformer som kan ingå i ersättningsmodellerna till primärvårdsenheterna är till exempel ersättning för geografiskt ogynnsamma lägen med litet patientunderlag, ersättning för ett av huvudmannen uppsatt önskat resultat eller ersättning för antal besök (se diagram 1).
Diagram 1 Antal regioner med olika ersättningsformer i primärvården 2021
Källa: Sveriges Kommuner och Regioner, Ersättningsmodeller i primärvården. Delrapport 1 – en nulägesbeskrivning av ersättningsmodeller och andra ekonomiska villkor inom svensk primärvård 2021 (2022).
64 procent av regionernas kostnader för läkemedelsförmånerna kan härledas till förskrivningar inom specialistvården. Kostnadsansvaret för förmånsläkemedel som förskrivits inom specialistvården skiljer sig åt mellan regionerna, men majoriteten av regionerna decentraliserar hela eller delar av kostnaderna till vårdenheterna. I till exempel Region Stockholm är kostnadsansvaret i specialistvården decentraliserat till vårdenheter inom geriatriken och psykiatrin samt till de regionägda sjukhusen. Övriga läkemedelskostnader inom både primär- och specialistvård belastar Hälso- och sjukvårdsförvaltningen.[109] Ett annat exempel är Region Östergötland där kostnadsansvaret för bas-/allmänläkemedel som förskrivs inom specialistvården decentraliseras till den primärvårdsenhet som patienten är listad hos medan sjukhus och kliniker har kostnadsansvar för läkemedel som ges på kliniken. Om vårdenheten inte har avtal med Region Östergötland ansvarar Hälso- och sjukvårdsnämnden för kostnaden för klinikläkemedel.[110]
Vårdgivarna inom specialistvården ersätts framför allt av regionerna genom anslagsfinansiering. Vårdgivaren får en summa pengar, en ram, som ska täcka verksamheten som bedrivs. Det finns ingen direkt koppling mellan behov och prestationer. Under 2021 fördelade alla regioner, utom Stockholm, Östergötland och Västra Götaland, resurserna inom specialistvården helt genom anslag. De sistnämnda regionerna kompletterade anslagsfinansieringen med besöksersättning, ersättning för diagnosrelaterade grupper och målersättning för mål uppsatta av huvudmannen.[111]
3.5 En statistisk analys av statsbidragets styrförmåga
För att undersöka vilken följsamhet läkemedelsförskrivningen har till statsbidraget, det vill säga vilken ”styrförmåga” statsbidraget har, har vi studerat om den nya behovsmodellen som infördes 2021 påverkade regionernas läkemedelsanvändning. Vår analys visar att regeringens försök till styrning genom statsbidraget inte påverkade de enskilda regionernas utgifter för läkemedelsförmånerna.
Vi undersöker perioden 2017–2022. Fram till bytet av behovsmodell var bidragets ökningstakt mellan åren relativt konstant (5–6 procent) för de olika regionerna (diagram 2). Bytet av behovsmodellen 2021 ledde till en ovanligt stor omfördelning av statsbidraget mellan regionerna. Region Stockholm och Region Jämtland Härjedalen är de regioner som påverkats mest av byte av behovsmodell (region 1 respektive 23 i diagram 2). Enligt den nya behovsmodellen har Region Stockholm betydligt lägre behov av läkemedel, och bidraget ökade relativt lite mellan 2020 och 2021. Region Jämtland Härjedalen anses däremot ha betydligt högre behov enligt den nya modellen jämfört med den gamla, och fick den största ökningen av statsbidraget mellan 2020 och 2021 av alla regioner. Andra regioner som har högre behov enligt den nya modellen är bl.a. Gotland (9), Dalarna (20), Kronoberg (7) och Värmland (17). Några andra regioner som bedömdes ha något lägre behov i den nya jämfört med den gamla modellen är Västmanland (19) och Uppsala (3).
Diagram 2 Procentuell förändring av statsbidraget från behovsmodellen per region
Källa: Uppgifter sammanställda från Ekonomi Nytt, SKR nr 1/2018, 1/2019, 13/2019, 1/2021.
Om statsbidragets storlek påverkar regionernas budgetering och styrningen av läkemedelsförskrivningen borde utgifterna för läkemedelsförmånerna i de regioner som fått störst förändringar av läkemedelsbidraget påverkas i liknande riktning. I och med att överenskommelsen slöts först i juni 2021 bör effekterna komma först till budgetåret 2022.
Vi ser inga indikationer på att ändringarna av statsbidraget påverkar regionernas utgifter för läkemedelsförmånerna (diagram 3). Utvecklingen av regionernas förmånskostnader mellan 2017 och 2021 följer inte alls samma stabila mönster som statsbidragets utveckling (jämför diagram 3 med diagram 2). Till exempel är kostnadsförändringen mellan 2017 och 2018 mycket lägre, eller till och med negativ med minskande kostnader för flera regioner. En av orsakerna till den låga kostnadsökningen var den stora återbäring som regionerna fick från läkemedelsbolagen genom trepartsavtalen. En annan orsak var att patenten på TNF-hämmare som används vid reumatiska sjukdomar gick ut vilket ledde till konkurrens och lägre priser.[112]
Diagram 3 Förändringen av regionernas förmånskostnader efter avdrag för återbäring från trepartsavtal
Källa: Uppgifter hämtade från E-hälsomyndigheten (förmånskostnader) och TLV (återbäring).
Om läkemedelsförskrivningen, och därmed utgifterna, styrs utifrån statsbidragets storlek borde förmånskostnaderna i Region Jämtland Härjedalen (23), Gotland (9), Dalarna (20), Kronoberg (7) och Värmland (17) ha ökat markant mer än övriga regioners kostnader 2022 i och med budgetförstärkningen från den nya behovsmodellen. Från diagrammet ser vi att Region Jämtland Härjedalen som borde haft störst kostnadsökning för läkemedel mellan 2021 och 2022 har näst lägst kostnadsökning. Även Dalarna, Kronoberg och Värmland har lägre kostnadsökningar än genomsnittsregionen. Det är bara Gotland av de regioner som fått en större tilldelning av statsbidraget med den nya behovsmodellen som har ökat sina utgifter mer än genomsnittet.
Region Stockholm som fått en mycket mindre ökning av statsbidraget än övriga regioner till följd av den nya behovsmodellen hade en något högre kostnadsutveckling än genomsnittsregionen. Om läkemedelsförskrivningen och utgifterna styrdes av storleken på statsbidraget borde Region Stockholms kostnadsutveckling varit bland de lägsta. Våra beräkningar bekräftar att statsbidraget för läkemedel är att betrakta mer som ett allmänt budgetstöd än ett styrmedel.