4. Myndigheternas styrning med kunskap

Avsnitt

4.1 Kunskapsunderlagen grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet

Alla tre myndigheter använder vedertagna metoder för att värdera och gradera evidens i de vetenskapliga studier som ligger till grund för kunskapsstöden. Myndigheterna anlitar också externa experter som bidrar till att säkerställa att kunskapsstöden grundas på vetenskap och beprövad erfarenhet. Innan Socialstyrelsen och Läkemedelsverket publicerar sina kunskapsstöd krävs det att experterna når konsensus om de rekommendationer som myndigheterna väljer att ge hälso- och sjukvården.

4.1.1 Myndigheterna använder vedertagna metoder för att bedöma tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget

Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU använder internationellt vedertagna metoder för att bedöma evidens i det vetenskapliga underlag som ligger till grund för kunskapsstöden.

Under arbetet med att ta fram kunskapsstöden genomförs systematiska litteratur­sökningar av den forskning som finns publicerad inom det aktuella området. Syftet med litteratursökningarna är att granska och bedöma tillförlitligheten i den litteratur som kommer att ligga till grund för myndighetens kunskapsstöd.

Myndigheterna granskar sedan kvalitén på de studier som sökningen resulterar i. Baserat på studiernas kvalitet formulerar myndigheterna tillsammans med experterna slutsatser om effekten av en viss behandling. Gruppen anger även med vilken tillförlitlighet den drar denna slutsats.[113], [114], [115] För att bedöma tillförlitlig­heten i litteraturen använder sig Socialstyrelsen och SBU av metoden GRADE (The Grading of Recommodations Assessment Development and Evaluation) som bygger på en fyrgradig skala där det vetenskapliga underlaget bedöms ha stark, måttlig, låg eller mycket låg tillförlitlighet.[116], [117] Läkemedelsverket använder i stället metoden ESC (The European Society of Cardiology).[118] ESC bygger, precis som GRADE, på en fyrgradig skala där en behandling antingen rekommenderas, bör övervägas, kan övervägas eller inte rekommenderas baserat på vilken grad av tillförlitlighet forskningen som ligger bakom behandlingen har.[119]

Läkemedelsverket kan i vissa av sina behandlingsrekommendationer föreslå läkemedel utanför godkänd indikation, så kallad off label-användning. För dessa behandlingar är tillförlitligheten i det vetenskapliga underlaget ofta lägre men experterna har trots det bedömt att det finns en tydlig medicinsk nytta, tillräcklig evidens och/eller beprövad erfarenhet för att motivera användningen.[120]

4.1.2 Beprövad erfarenhet avgör när det vetenskapliga underlaget är otillräckligt

När det vetenskapliga underlaget bedöms vara otillräckligt kan myndigheterna överväga om det i stället är möjligt att samla in beprövad erfarenhet av en viss behandling. Myndigheterna arbetar med detta på olika sätt. Socialstyrelsen tillsätter en konsensuspanel som består av yrkesverksamma inom ett visst hälso- och sjukvårdsområde som, utifrån sin beprövade erfarenhet, får ta ställning till ett antal påståenden om behandlingens nytta via en webbenkät. Socialstyrelsen samman­ställer därefter resultaten från enkäten och bedömer att konsensus är uppnådd när minst 30 personer har svarat och minst 75 procent av dessa personer är samstämmiga i sina svar. I arbetet med de nationella riktlinjerna för adhd och autism samlade Socialstyrelsen till exempel in erfarenhetsbaserad kunskap för totalt 30 frågeställningar, med en konsensuspanel bestående av cirka 600 personer som arbetar med riktlinjens målgrupp.[121]

I Läkemedelsverkets arbete med behandlingsrekommendationer är det expert­gruppen respektive Läkemedelsverkets interna kvalitetsgrupp som slår fast vad som är beprövad erfarenhet i de fall det saknas vetenskaplig evidens för en behandling. Expertgruppen består i normalfallet av 10–12 experter[122] som tar fram behandlings­rekommendationerna tillsammans med Läkemedelsverkets interna projektgrupp. Expertgruppen och den interna kvalitetsgruppens rekommendationer ska baseras på konsensus.[123], [124], [125] Det ska framgå i behandlingsrekommendationerna om de baseras på vetenskaplig evidens eller beprövad erfarenhet.[126]

SBU ska utvärdera det vetenskapliga stödet för behandlingar och metoder som används i hälso- och sjukvården. SBU sammanställer inte beprövad erfarenhet av en behandling. SBU identifierar däremot vilka vetenskapliga kunskapsluckor som finns samt ger ut och prioriterar vilka kunskapsluckor som är mest angelägna att täppa till med klinisk forskning.[127]

4.2 Myndigheterna har gedigna processer för kvalitetssäkring

Alla de tre granskade kunskapsstyrande myndigheterna har gedigna processer för att ta fram kunskapsstöd. Utöver de interna kvalitetssäkringsfunktionerna involverar myndigheterna externa experter i alla faser av arbetet vilket bidrar till god kvalitet och att kunskapsstöden kvalitetssäkras kontinuerligt. Myndigheterna genomför även grundlig jävsbedömning av experterna. Trots det har ett fåtal experter haft pågående arvoderade uppdrag åt läkemedelsföretag under tiden för arbetet med behandlingsrekommendationerna och de nationella riktlinjerna. Socialstyrelsen kvalitetssäkrar och behovsanpassar stödet ytterligare genom de synpunkter som kommer in på kunskapsstödens remissversioner.[128]

4.2.1 Externa experter involveras löpande

Socialstyrelsen, SBU och Läkemedelsverket anlitar experter som är med och tar fram kunskapsunderlagen. Experterna är till exempel läkare, sjuksköterskor, forskare, representanter från andra myndigheter och patient- och brukarorganisationer med relevant klinisk och/eller vetenskaplig kompetens inom det område kunskapsstödet behandlar.

Socialstyrelsen och Läkemedelsverket involverar experter i projektledningsgruppen för att tillsammans landa i vilka frågeställningar som ska ligga till grund för det fortsatta arbetet med kunskapsstödet och vilka ytterligare experter som bör bjudas in. Ytterligare experter ingår i den grupp som tar fram kunskapsstödets vetenskapliga underlag och utreder hur evidensen ser ut för en viss fråga eller behandling.[129], [130] Hos Socialstyrelsen får en tredje grupp experter med tydlig förankring i hälso- och sjukvården sedan i uppdrag att prioritera (rangordna) rekommendationerna. Regionerna har möjlighet att nominera personer till prioriteringsgruppen i syfte att nå en spridning av sakkunniga.[131] Läkemedelsverket arbetar i stället efter ett konsensusupplägg som innebär att samtliga experter som deltagit i projektet samlas under så kallade expertmöten för att diskutera kunskaps­stödets vetenskapliga underlag och tillsammans arbeta fram ett utkast till behandlingsrekommendation.[132]

Även SBU anlitar experter som tillsammans med myndigheten tar fram det vetenskapliga underlag som kunskapsstödet vilar på. Experter involveras i olika hög grad i SBU:s olika typer av publikationer.[133] I exempelvis publikationstypen ”SBU Utvärderar” gör SBU på liknande sätt som Socialstyrelsen och Läkemedelsverket och involverar experter redan tidigt i projektet för att definiera frågeställningar och avgränsningar.[134] Experterna är sedan med och tar fram och värderar relevanta vetenskapliga underlag samt granskar ett utkast av kunskapsstödet. I publikationstypen ”SBU:s upplysningstjänst” genomför SBU en strukturerad litteratursökning för att besvara frågor från vården om vilka relevanta översikter och studier som finns inom ett visst område. Ett sådant svar utformas främst av medarbetare på SBU, och externa experter involveras enbart vid behov.[135]

SBU har även ett vetenskapligt råd till sin hjälp. Det vetenskapliga rådets uppgift är att bistå SBU i beredningen inför beslut som bland annat rör projektplan och anlitandet av externa experter.[136]

4.2.2 Experterna jävsbedöms grundligt

Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU genomför även grundliga jävsbedömningar av experterna. Vid vår genomgång av läkemedelsföretags värdeöverföringsrapporter framkom det att ett fåtal experter har haft pågående arvoderade uppdrag åt läkemedelsföretag under tiden för arbetet med behandlingsrekommendationerna och de nationella riktlinjerna. Det är även några experter som inte har angett tidigare uppdrag, som de har arvoderats för, i jävsdeklarationerna.

Experterna bedöms gällande jäv och andra intressekonflikter innan de anlitas. Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och SBU har tillsammans med sju andra myndigheter kommit överens om gemensamma regler för redovisning av eventuella intressekonflikter hos experter och sakkunniga.[137] Vi har gjort en genomgång av de externa experternas jävsdeklarationer för de tre senaste nationella riktlinjerna, de fyra senaste behandlingsrekommendationerna som innehåller rekommendationer om läkemedel samt ett av SBU:s senast publicerade kunskaps­stöd.[138] Genomgången visar att myndigheterna gör ett gediget arbete med att jävsbedöma experterna. Socialstyrelsen saknade dock 5 av 161 jävsdeklarationer.

Vi har även gått igenom värdeöverföringsrapporter för ett antal läkemedelsföretag som säljer läkemedel på områdena för de tre senaste nationella riktlinjerna och de tre senaste behandlingsrekommendationerna som innehåller rekommendationer om läkemedel.[139] Värdeöverföringsrapporterna finns samlade hos De forskande läkemedelsföretagen (Lif) som arbetar med bland annat etik inom läkemedels­branschen och verkar för öppenhet och transparens.[140] I värdeöverförings­rapporterna kan man se överföringar av konsultarvoden från läkemedelsföretag till hälso- och sjukvårdspersonal.

Trots myndigheternas gedigna arbete, visar vår genomgång att ett fåtal experter haft pågående arvoderade uppdrag åt läkemedelsföretag under tiden för arbetet med behandlingsrekommendationerna och de nationella riktlinjerna. Några experter har inte heller angett tidigare uppdrag, som de har arvoderats för, i jävsdeklarationerna, trots att det står att experterna ska fylla i uppgifter för de senaste fem åren. Några experter har även fått arvoden samma år som den nationella riktlinjen och behandlingsrekommendationen publicerades. Då Lif inte skriver ut när på året arvodet har betalats ut är det svårt att veta om experten har fått arvodet under arbetets gång eller efter publiceringen.

Att läkemedelsföretag anlitar hälso- och sjukvårdspersonal är inget nytt fenomen; hundratals miljoner kronor förs över årligen från läkemedelsindustrin till sjukvårdspersonal.[141] Riksrevisionen har i en tidigare granskningsrapport[142] konstaterat att experter som myndigheterna anlitar har starka kopplingar till läkemedelsindustrin och att detta är en svårlöst intressekonflikt då de främsta experterna på läkemedelsområdet tenderar att ha eller har haft samarbete med läkemedelsföretag.

4.2.3 Framtagna utkast kvalitetssäkras ytterligare

Utöver den kvalitetsgranskning som de externt anlitade experterna bidrar med har de tre granskade myndigheterna ytterligare interna processer för kvalitetssäkring. Socialstyrelsen använder sig även av ytterligare extern kvalitetskontroll.

Läkemedelsverket kvalitetssäkrar de utkast av behandlingsrekommendationer som tagits fram under expertgruppsmötena på utredarmöten (U-möten) och möten med kvalitetsgruppen (Q-möten). När ett utkast på en ny behandlingsrekommendation arbetats fram av expertgruppen bör projektledningen ta upp och diskutera utkastet på ett U-möte.[143] Mötet är tänkt att fungera som en verifiering av eller en komplettering till den bedömning som expertgruppen gjort.[144] Efter det rådgivande U-mötet görs vid behov revideringar av texten innan underlaget tas vidare till ett Q-möte för den slutgiltiga granskningen. På Q-mötet görs en vetenskaplig kvalitetssäkring som innefattar granskning, bedömning och värdering av det material som presenteras, i syfte att landa i Läkemedelsverkets egen ståndpunkt. För att underlaget ska anses vara kvalitetssäkrat ska det råda konsensus i Q-mötesgruppen. Om det finns olika ståndpunkter sker en omröstning.[145]

På SBU arbetar ett flertal olika funktioner med att kvalitetssäkra myndighetens publikationer. Under arbetet med att ta fram ett kunskapsstöd finns det till exempel olika metodstödsgrupper som projektledaren kan vända sig till vid behov. Metodstöden kan bland annat bistå projektledaren i frågor som rör specifika metodfrågor, formulering av slutsatser och terminologi. Utöver metodstöden har SBU en kvalitetssäkringsgrupp (K-gruppen). K-gruppen granskar och lämnar rekommendationer till samtliga projektplaner och vissa delar av SBU:s olika publikationstyper. I det fall det råder meningsskiljaktigheter inom K-gruppen är det upp till projektledare och projektansvarig chef att lösa frågor av mindre principiell betydelse. Frågor av principiell betydelse remitteras för utredning till metodstöds­grupperna. SBU:s vetenskapliga råd har också en kvalitetssäkrande funktion som särskilt granskar de delar av en rapport som inte behandlats av K-gruppen.[146]

Innan publicering av en nationell riktlinje kvalitetssäkrar den ansvariga utredaren riktlinjen tillsammans med enhetschefen. Därefter kan projektledningsgruppen behöva revidera utkastet innan riktlinjen presenteras för avdelningschefen. Efter eventuella ytterligare revideringar föredras kunskapsstödet för generaldirektören och ledningsgruppen för ytterligare kvalitetssäkring. En ny nationell riktlinje publiceras först som en remissversion[147] som diskuteras på ett antal regionala seminarier där beslutsfattare runt om i landet analyserar hur riktlinjerna kan komma att påverka deras verksamhet. Remissversionen publiceras även på Socialstyrelsens webbplats så att även andra intressenter, exempelvis professions­föreningar, patient- och brukarorganisationer och allmänheten, ska ha möjlighet att lämna synpunkter. När Socialstyrelsen sammanställt resultatet av beslutsfattarnas konsekvensanalyser och beaktat övriga intressenters synpunkter publiceras en slutlig version av riktlinjerna.[148]

4.3 Patienters och brukares medverkande i kunskapsstöden skiljer sig mellan myndigheterna

Stärkt patient- och brukarinflytande är en fråga som myndigheterna samverkar kring i Rådet för styrning med kunskap. Socialstyrelsen och SBU involverar nästintill alltid patientföreträdare i arbetet med sina kunskapsstöd. Läkemedelsverket har samarbetat med patientföreträdare i ett fåtal behandlingsrekommendationer. De patientföreträdare vi har pratat med som deltagit i arbetet med Socialstyrelsens och SBU:s kunskapsstöd är överlag positiva till samarbetet. Patientrepresentanterna som deltagit i arbetet med Läkemedelsverkets kunskapsstöd ger en mer splittrad bild där några upplever att deras synpunkter och erfarenheter kunde ha tagits bättre om hand.

4.3.1 Stärkt patient- och brukarinflytande är en prioriterad fråga i Rådet för styrning med kunskap

Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU samverkar kring frågor om stärkt patient- och brukarinflytande i Rådet för styrning med kunskap. År 2016 fick SBU ett uppdrag av Rådet för styrning med kunskap att tillsätta en myndighets­gemensam arbetsgrupp med fokus på att stärka patient- och brukarinflytandet. Syftet med samarbetet var att bättre ta vara på patienters och brukares erfarenheter samt ge dessa större möjligheter att bland annat påverka innehållet i de kunskapsstöd som tas fram. Patient- och brukarperspektivet är en hörnsten i den omställning som sker inom vården för att åstadkomma god och nära vård. I arbetsgruppen fanns alla nio myndigheter som då ingick i Rådet för styrning med kunskap representerade, däribland Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU.[149] Med hjälp av företrädare för fem stora patientorganisationer och intresseföreningar tog arbetsgruppen fram ett antal gemensamma rekommendationer till myndigheterna i Rådet för styrning med kunskap för att stärka patienters och brukares inflytande på framtida satsningar och forskning.[150]

I samband med att rekommendationerna togs fram skapades ett myndighets­gemensamt nätverk där SBU, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket idag, tillsammans med de resterande sju myndigheter i Rådet för styrning med kunskap, arbetar med frågor som berör samverkan med patienter och brukare.[151]

4.3.2 Formerna för samarbetet med patient- och brukarorganisationer skiljer sig mellan myndigheterna

Samarbetet med patientföreträdarna ser olika ut, beroende på vilken myndighet och vilken typ av kunskapsstöd det rör sig om. Socialstyrelsen eftersträvar en regelbunden dialog med patientföreträdare under hela projektets gång. Socialstyrelsen kan till exempel ha en hearing i början av ett projekt, där patientföreträdare finns representerade och har möjlighet att uttrycka sina åsikter i en viss fråga. Ibland har Socialstyrelsen även en hearing efter att projektgruppen har landat i frågeställningar och avgränsningar för att stämma av dem med patientföreträdare.[152] Socialstyrelsen involverar även 1–2 patientföreträdare i prioriteringsgruppen som rangordnar rekommendationerna i nationella riktlinjer.

Läkemedelsverket kan rekrytera en eller flera patientrepresentanter som deltar i de expertgruppsmöten där behandlingsrekommendationerna arbetas fram.[153] Läkemedelsverket har även ett patient- och konsumentråd som myndigheten träffar två gånger per år.[154] Syftet med rådet är bland annat att patient- och konsument­organisationer ska ges möjlighet att ge inspel i olika frågor kopplat till Läkemedelsverkets verksamhet, däribland myndighetens kunskapsstöd.[155]

SBU:s behov av att involvera patientföreträdare i arbetet med sina kunskapsstöd varierar beroende på publikationstyp. Patientföreträdare involveras främst i publikations­typen ”Prioritering av vetenskapliga kunskapsluckor” där SBU gör en prioritering av vilka kunskapsluckor som är mest angelägna att täppa till med klinisk forskning baserat på bland annat brukares och patienters perspektiv.[156] Projektet består vanligtvis av en inledande inventeringsdel då kunskapsluckor identifieras, samt en efterföljande prioriteringsdel där de kunskapsluckor som har identifierats rangordnas. I båda delar engageras personer som har kunskap om och egen erfarenhet av det aktuella ämnesområdet, däribland patienter.[157]

4.3.3 Patient- och brukarorganisationers involvering i arbetet med kunskapsstöden

Vi har undersökt i vilken utsträckning Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU involverar patient- och brukarrepresentanter i expertgrupperna som arbetar med att ta fram kunskapsstöden. Vår genomgång visar att:

• Socialstyrelsen har samarbetat med patientföreträdare i 16 av 18 nationella riktlinjer
• SBU har samarbetat med patientföreträdare i samtliga 6 kunskapsstöd av publikationstypen ”Prioritering av vetenskapliga kunskapsluckor”[158]
• Läkemedelsverket har samarbetat med patientföreträdare i 9 av 46 behandlingsrekommendationer.

Läkemedelsverket strävar efter att anlita patientföreträdare till de behandlings­rekommendationer som berör kroniska diagnoser där det finns en lämplig patientorganisation att kontakta.[159] Vår genomgång av Läkemedelsverkets 46 behandlingsrekommendationer visar dock att ett flertal av de rekommendationer där Läkemedelsverket inte har involverat patientföreträdare, berör diagnoser med koppling till stora patient- och brukarorganisationer. Några exempel är behandlingsrekommendationerna för astma, KOL, MS och schizofreni.[160] Samtliga av dessa diagnoser behandlas även i Socialstyrelsens nationella riktlinjer. För alla fyra diagnoser har Socialstyrelsen samarbetat med patientföreträdare.

Vi har intervjuat ett antal patientföreträdare som deltagit i arbetet med några av de senaste kunskapsstöden som myndigheterna har tagit fram.[161] Samtliga patient­företrädare som samarbetat med Socialstyrelsen och SBU är positivt inställda till samarbetet med myndigheterna och upplever att de haft samma möjligheter som resterande projektdeltagare att lyfta fram sina synpunkter och erfarenheter i arbetet med kunskapsstöden. Ett flertal patientföreträdare lyfter vidare att dialogen med myndigheterna har varit god, samt att kärnan i det de lyft fram har tagits väl om hand. Det har dock framkommit kritik från både patient- och professions­representanter mot Socialstyrelsen att det fanns oklarheter kring möjligheterna att inkludera off label-förskrivna läkemedel och läkemedel utan läkemedelsförmån i de nationella riktlinjerna.[162]

De patientföreträdare som har samarbetat med Läkemedelsverket ger en mer splittrad bild där några upplever att myndigheten har varit mindre bra på att involvera dem i processen. Kritiken som förmedlats är att mer kunde ha gjorts för att involvera patientrepresentanterna i de diskussioner som fördes. Vidare upplevdes att nivån på språket som användes under diskussioner och skrivprocess inte var anpassat efter rollen som patientföreträdare. Det fanns även vissa brister i informationen om hur de olika stegen i arbetet skulle gå till.[163]

4.4 Involverandet av professionsrepresentanter och huvudmän i kunskapsstöden

Socialstyrelsens, Läkemedelsverkets och SBU:s kunskapsstöd är väl anpassade till olika professioners behov. Intervjuade professionsrepresentanter upplever att kunskapsstöden utgör ett bra stöd för den egna professionen. Socialstyrelsen, vars nationella riktlinjer främst riktar sig till beslutsfattare, involverar däremot inte huvudmännen i valet av vilka riktlinjer som ska tas fram.

4.4.1 Kunskapsunderlagen utgör ett viktigt stöd för professionen

Vi konstaterar att de kunskapsstyrande myndigheterna tar fram kunskapsstöd som är anpassade efter och utgör ett viktigt stöd för olika professioners behov.

En central del i myndigheternas arbete med att ta fram kunskapsstöden består i att identifiera behovet av vägledning, det vill säga vilka frågeställningar som ska ingå i kunskapsstöden. Förslag på nya kunskapsstöd kan komma som ett önskemål från såväl patientorganisationer som huvudmän och yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården. Olika yrkeskategorier finns, som tidigare nämnts, representerade i de expertgrupper som myndigheterna anlitar för att ta fram kunskapsstöden och har där möjlighet att lyfta olika professioners behov.

Vi har intervjuat ett antal professionsrepresentanter som deltagit i arbetet med myndigheternas kunskapsstöd.[164] Samtliga representanter delar uppfattningen att kunskapsstöden utgör ett bra stöd för den egna professionen. De menar även att samarbetet med myndigheterna har fungerat bra samt att deras åsikter, kompetens och erfarenheter inom det aktuella området har tagits väl om hand och hjälpt såväl utformningen som utvecklingen av projektet.[165]

4.4.2 Huvudmännen är inte delaktiga i valet av vilka nationella riktlinjer som ska tas fram

Dialogen med huvudmännen (beslutsfattare i regionerna som högre tjänstemän och politiker) om behovet av vägledning för de granskade myndigheterna sker främst genom regionernas nationella system för kunskapsstyrning och de nationella programområden (NPO) som ingår där. Huvudmannagruppen som finns kopplad till Rådet för styrning med kunskap informerar även myndigheterna i rådet om olika områden där huvudmännen är i behov av kunskap.

Socialstyrelsen lyfter själv att myndigheten behöver utveckla sitt arbete med att göra personer som arbetar med styrning och ledning mer delaktiga i analysen av vilka riktlinjeområden som behövs. Framför allt eftersom de nationella riktlinjerna främst är ett stöd för just beslutsfattare.[166] I dagsläget förekommer det att personer med lednings- och styrningsansvar inom en region eller kommun medverkar i den expertgrupp som avgränsar vilka frågor som inkluderas inom ett riktlinjeområde eller den expertgrupp som prioriterar bland rekommendationerna i en riktlinje, men personen deltar då inte i egenskap av huvudman utan snarare som företrädare för sin sakkunskap. Huvudmännens synpunkter på riktlinjerna kommer i stället främst in på de regionala seminarier som hålls efter att en remissversion av riktlinjerna publicerats. Med andra ord efter det att en riktlinje i princip är klar. Synpunkterna kan Socialstyrelsen sedan ta i beaktande inför att den slutgiltiga versionen av riktlinjen publiceras.[167]

I april i år publicerades en slutgiltig version av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid obesitas. Vår jämförelse av denna version med riktlinjens remiss­version och inkomna remissvar visar att Socialstyrelsen inte gjort några större förändringar i den slutgiltiga versionen av den nationella riktlinjen för vård vid obesitas. De förändringar som gjorts har framför allt baserats på synpunkter som regioner, kommuner och andra intressenter lyft fram. En förklaring till det kan vara att kommuner, regioner och patientföreningar ofta kommer med konkreta förslag på förändringar med referenser till specifika sidor eller stycken, medan privatpersoner i högre grad uttrycker ett generellt missnöje över riktlinjerna.

SBU har en upplysningstjänst där både professioner och huvudmän har möjlighet att ställa frågor om vilken forskning som finns publicerad om en viss behandlings­metod. Upplysningstjänsten används även av SBU för att identifiera områden där huvudmän och professionerna kan tänkas behöva vägledning.[168]

Eftersom Läkemedelsverkets kunskapsstöd främst riktar sig till professionen involveras inte huvudmännen i myndighetens behandlingsrekommendationer i någon större grad. Läkemedelsverket har dock, utöver dialogen med regionernas NPO:er, kontinuerliga avstämningar med regionernas läkemedelskommittéer om huvudmännens behov.[169]

4.5 Myndigheternas rekommendationer är i hög grad samordnade

Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU samverkar i syfte att samordna sina kunskapsstöd och rekommendationer. Samverkan sker dels genom avstämningar och samarbeten myndigheterna emellan, dels genom det arbete som myndigheterna gemensamt bedriver inom Rådet för styrning med kunskap. Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets kunskapsstöd behandlar i flertalet fall samma diagnoser. Vår jämförelse av dessa överlappande kunskapsstöd visar att myndigheterna i hög grad rekommenderar samma läkemedel.

4.5.1 Socialstyrelsen och Läkemedelsverkets överlappande kunskapsstöd ger i hög grad liknande rekommendationer

Vår genomgång av Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets kunskapsstöd visar att Läkemedelsverket har behandlingsrekommendationer för 12 av de 19 diagnoser eller sjukdomstillstånd som Socialstyrelsen behandlar i sina nationella riktlinjer.[170] Med ett fåtal undantag tar Socialstyrelsen och Läkemedelsverket fram rekommendationer om läkemedelsförskrivning som i hög grad överensstämmer med varandra. I de fall myndigheterna ger motstridiga rekommendationer beror skillnaderna oftast på att:

• Socialstyrelsen, till skillnad från Läkemedelsverket, tar hänsyn till hälsoekonomiska analyser i sina bedömningar
• Socialstyrelsen och Läkemedelsverket använder olika skalor vid prioriteringen av sina rekommendationer
• Läkemedelsverket avstår från att rekommendera vissa läkemedel som Socialstyrelsen rekommenderar, på grund av brist på forskningsstudier
• Läkemedelsverket baserar oftast sina rekommendationer på olika åldersgrupper, till skillnad från Socialstyrelsen
• Läkemedelsverket, men inte Socialstyrelsen[171], rekommenderar off label-förskrivna läkemedel
• Socialstyrelsen rekommenderar, till skillnad från Läkemedelsverket, endast läkemedel som TLV har beslutat ska ingå i läkemedelsförmånerna.[172]

Jämförelsen mellan myndigheternas överlappande kunskapsstöd visar även goda exempel på hur Socialstyrelsen och Läkemedelsverket samverkar, i syfte att undvika dubbelarbete. Ett exempel är kunskapsstöden för behandling av tillstånd i livets slutskede som kompletterar, snarare än överlappar, varandra. Detta eftersom Socialstyrelsen i sin nationella riktlinje för god palliativ vård valt att utesluta rekommendationer som berör smärtlindring med hjälp av läkemedel. För denna form av behandlingsmetod hänvisar Socialstyrelsen i stället till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation ”Smärtlindring i livets slutskede”.[173]

Socialstyrelsen uppger att myndigheternas samordnade kunskapsstyrning har utvecklats ordentligt sedan förordningen om statlig styrning med kunskap kom 2015. Att myndigheterna idag ger olika signaler är därför ovanligt. Utmaningen är i stället myndigheternas samordning med regionerna som främst sker genom Partnerskapet för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården (partnerskapet), en gemensam kontaktyta mellan myndigheterna och regionernas nationella system för kunskapsstyrning. Enligt Socialstyrelsen utgör partnerskapet för tillfället ett utvecklingsområde där arbetet går ut på att förtydliga roller och ansvar, undvika dubbelarbete och motverka att staten och regionerna ger olika signaler.[174]

Socialstyrelsen och Läkemedelsverket samarbetar även med samma experter i flera av sina kunskapsstöd. Det bidrar troligtvis också till att myndigheterna når en samsyn i sina slutgiltiga rekommendationer. För de 12 sjukdomsområden där Socialstyrelsens nationella riktlinjer och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer överlappar varandra har minst två experter per sjukdomsområde deltagit i arbetet med båda myndigheternas kunskapsstöd. För tre sjukdomsområden, astma och KOL, diabetes samt epilepsi, har så många som 12 experter deltagit i båda myndigheternas kunskapsstöd.

4.5.2 Myndigheterna samverkar såväl i som utanför Rådet för styrning med kunskap

Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU har flera olika kanaler för att samverka och samordna sina kunskapsstöd. Myndigheterna samverkar bland annat inom Rådet för styrning med kunskap. Under 2021 tog myndigheterna i Rådet för styrning med kunskap fram en gemensam strategi för arbetet fram till år 2025. Ett av strategins mål är att myndigheterna genom ett ökat gemensamt kommunikations­arbete och en ökad kunskap om varandras arbetssätt ska förmedla ett mer sammanhållet budskap.[175] Rådet för styrning med kunskap har till exempel tagit fram Kunskapsguiden som är en nationell webbplats där kunskapsstöd från flera olika myndigheter finns samlat.[176]

Samverkan mellan myndigheterna sker även utanför Rådet för styrning med kunskap. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har regelbundna avstämningar om aktuella läkemedelsfrågor i arbetet med sina kunskapsstöd. Syftet är till exempel att nå en samsyn i förskrivningsbegränsning eller behandlingslängd vid ett visst tillstånd.[177]

Socialstyrelsen och SBU samverkar även i form av att SBU ibland granskar och sammanställer forskning till Socialstyrelsens kunskapsstöd. För detta ändamål har SBU tagit fram en specifik publikationstyp kallad ”SBU Bereder”, där SBU bereder frågor till andra myndigheters och uppdragsgivares verksamheter. I dagsläget ser SBU att de i högre grad skulle kunna bidra i arbetet med att ta fram kunskaps­underlag även till andra myndigheter, exempelvis Läkemedelsverket. Enligt SBU har ett antal pilotprojekt genomförts med Läkemedelsverket under åren, men samarbetet mellan myndigheterna har inte kommit längre än så.[178] Vår genomgång av Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer visar dock att cirka 30 procent av kunskapsstöden refererar till SBU:s rapporter och att Läkemedelsverket drar nytta av SBU:s kunskapsunderlag.

4.6 Myndigheternas kunskapsstyrning ger svaga resultat vad gäller jämlik och jämställd läkemedelsförskrivning

Regionerna och de kunskapsstyrande myndigheterna ger i stor utsträckning samma läkemedelsrekommendationer. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket gör uppföljningar av kunskapsstöden, men återrapporterar inte resultatet till kommuner och regioner. SBU:s kunskapsstöd innehåller inga rekommendationer och är därför svårare att följa upp. Myndigheternas kunskapsstyrning har inte någon större påverkan på förskrivningen av läkemedel. Skillnaderna mellan regionerna minskar i regel inte efter att ett nytt kunskapsstöd har publicerats.

4.6.1 Regionernas och de kunskapsstyrande myndigheternas läkemedelsrekommendationer är i hög grad samstämmiga

För att den statliga kunskapsstyrningen ska få effekt på förskrivningen av läkemedel krävs att kunskapsstyrningen på regional nivå överensstämmer med statens kunskapsstyrning. Inom ramen för Partnerskapet för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården samarbetar Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och SBU med regionernas nationella system för kunskapsstyrning. I partnerskapet finns det en överenskommelse om att regionerna ska utgå från Socialstyrelsens nationella riktlinjer i sina egna kunskapsstöd i den mån det är möjligt.[179]

Vid en genomgång av läkemedelskommittéernas[180] rekommenderade läkemedel[181] framkom att det inte var någon större skillnad i rekommendationerna mellan regionerna. Vid en jämförelse mellan regionernas läkemedelsrekommendationer och Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets läkemedelsrekommendationer framkom att regionerna i hög grad rekommenderar samma läkemedel som staten. Det är dock vanligt förekommande att staten rekommenderar fler substanser än vad regionerna gör vid behandling av en specifik diagnos. En diagnos där staten och regionernas läkemedelsrekommendationer överensstämmer något sämre är psoriasis, där ett flertal immunsuppressiva läkemedel som rekommenderas av staten endast rekommenderas av en region.

4.6.2 Trots samordnad kunskapsstyrning finns betydande regionala skillnader i läkemedelsförskrivningen

Vår genomgång av Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets[182] uppföljningar av sina kunskapsstöd, tillsammans med vår statistiska undersökning, visar att myndig­heternas kunskapsstyrning endast har en begränsad påverkan på förskrivningen av läkemedel. Könsskillnader och skillnader mellan regionerna kvarstår i regel efter att ett nytt kunskapsstöd har publicerats.

Socialstyrelsen har genomfört utvärderingar av nio nationella riktlinjer med rekommendationer om läkemedel sedan 2018.[183] I utvärderingarna undersöker Socialstyrelsen dels utvecklingen av expedierade läkemedel i riket för män och kvinnor under ett antal år, dels hur den regionala spridningen ser ut ett enskilt år. Fem av utvärderingarna visar att den genomsnittliga användningen av läkemedlen i riket utvecklas i samma riktning som rekommendationerna. Men i tre av utvärderingarna (endometrios, epilepsi och schizofreni) rekommenderar Socialstyrelsen att läkemedelsbehandlingen behöver öka kraftigt för att regionerna ska anses följa rekommendationerna. Vid artros är behandlingen med smärtstillande läkemedel för hög och här rekommenderar Socialstyrelsen hälso- och sjukvården att upplysa patienterna om att smärtstillande har liten effekt vid artros och att det finns risker vid långvarigt bruk. I samtliga utvärderingar visar Socialstyrelsen att det finns betydande regionala skillnader i läkemedelsförskrivningen.

I fem av Socialstyrelsens utvärderingar har frågor ställts till regionerna, och i de fall det är relevant även till kommunerna, om hur de har implementerat de nationella riktlinjerna.[184] För att undersöka om de som beslutar om resursfördelningen också har fattat beslut om att använda kunskapsstöden fick region- och kommunledningarna svara på frågor om de nationella riktlinjerna har behandlats i nämnd eller styrelse, om de fattat några politiska beslut med anledning av riktlinjerna samt om de tagit fram någon handlingsplan för att införa riktlinjerna. En del i implementerings­arbetet är att skapa förutsättningar för professionen att arbeta enligt riktlinjernas rekommendationer genom att till exempel utbilda vårdpersonalen. Regionerna och kommunerna fick därför även svara på om de anordnat någon informationsaktivitet till personalen om riktlinjerna.

Generellt bedömer Socialstyrelsen att regioner, men särskilt kommuner, behöver stärka sitt arbete med att på högsta beslutande ledningsnivå behandla och införa de nationella riktlinjerna. Regionerna, men särskilt kommunerna, behöver också fortbilda och informera personalen i större utsträckning.[185] Socialstyrelsen konstaterar också att det i och med införandet av det nationella systemet för kunskapsstyrning finns bättre förutsättningar för regionerna att ta emot och arbeta vidare med rekommendationerna i de nationella riktlinjerna än tidigare.[186]

Socialstyrelsen betonar att de nationella riktlinjerna är en icke-bindande del i myndighetens kunskapsstyrning och att det därför inte går att utgå ifrån att riktlinjernas följsamhet ska nå 100 procent. Socialstyrelsen lyfter även att riktlinjerna inte enbart syftar till att nå en jämlik vård, utan även en bättre vård med en bättre kvalitet i de insatser som ges. I vissa fall kan det därmed finnas skäl till regionala skillnader.[187]

Läkemedelsverket har hittills gjort fyra uppföljningar av behandlings­rekommendationer.[188] I utvärderingarna kartlägger Läkemedelsverket expedieringsmönster i riket före och efter en behandlingsrekommendation publicerats. Två av utvärderingarna visar att den genomsnittliga användningen av läkemedel i riket utvecklats i samma riktning som rekommendationerna, men ökningen hade redan börjat innan behandlingsrekommendationen publicerades.[189] En av utvärderingarna visar på en oönskad ökning av läkemedelsbehandling vilket tolkas som överförskrivning av Läkemedelsverket.[190] I den sista utvärderingen visas dels att andelen med rekommenderade läkemedel ökar mer efter att behandlings­rekommendationerna publicerats än innan. Dels visas att andelen som expedierats läkemedel som inte rekommenderas av Läkemedelverket minskat. Båda resultaten indikerar att behandlingsrekommendationen fått effekt.[191]

Både Socialstyrelsen och Läkemedelsverket uppger att det finns regionala skillnader i läkemedelsförskrivningen på flera av de områden där de har gett ut kunskapsstöd. När uppföljningen av kunskapsstyrningen visar på större regionala skillnader i förskrivningsmönster gör varken Socialstyrelsen eller Läkemedelsverket några direkta utskick till de regioner som avviker mest för att påpeka avvikelsen. Alla regionerna uppmärksammas däremot på att det gjorts en utvärdering genom den rapport som publiceras på myndigheternas webbplatser.[192], [193] Socialstyrelsen skickar även ut utvärderingarna till regionerna (oavsett resultat från utvärderingen), professionsföreträdare och patientföreningar. Socialstyrelsen erbjuder också presentationer för nationella programområden, regionerna och professions­föreningar av utvärderingarna.[194]

Utöver myndigheternas egna utvärderingar har vi undersökt om expedieringen av ett antal läkemedel[195] som rekommenderas i Socialstyrelsens nationella riktlinjer eller Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer skiljer sig åt före och efter kunskapsstöden publicerats. Resultaten sammanfattas i tabell 3. I bilaga 2 finns en metodbeskrivning och fullständiga resultat.

Vi har undersökt om

• det finns en tydlig förändring av expedieringen av ett rekommenderat läkemedel efter att kunskapsstödet publicerats
• det finns könsskillnader i expedieringen och om de har ändrats efter att kunskapsstödet publicerats
• skillnaderna mellan regionerna har minskat efter att kunskapsstödet publicerats.

Resultaten visar att expedieringen av de läkemedel som rekommenderas i nationella riktlinjerna och behandlingsrekommendationerna ökar över tid, men i de flesta fall är det svårt att härleda ökningen till kunskapsstöden. Det finns könsskillnader i andelen som behandlas med olika läkemedel och könsskillnaderna är konstanta eller ökar över tid. Skillnaden mellan regionerna ökar också över tid för fler av de läkemedel som rekommenderas i kunskapsstöden. Vår bedömning är att kunskapsstöden har en begränsad effekt för att åstadkomma en jämlik och jämställd läkemedelsförskrivning.

Tabell 3 Kunskapsstöd och läkemedelsförskrivning