1. Inledning

1.1 Motiv till granskning

Svensk hälso- och sjukvård har goda medicinska resultat[1], men långa väntetider har länge varit ett problem[2] och beskrivs ofta som den svenska vårdens akilleshäl. Tillgängligheten till vård har därför varit föremål för statlig styrning under de senaste decennierna.[3] Lång väntan på vård kan få en rad konsekvenser, på både individ- och systemnivå: dels kan det få medicinska konsekvenser för patienten, dels kan det leda till ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Studier visar också ett samband mellan långa väntetider och lägre förtroende för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.[4]

Granskningen fokuserar på de tre mest centrala statliga styrmedlen för att korta väntetider i vården: vårdgarantin, kömiljarden och standardiserade vårdförlopp inom cancervården.

Vårdgarantin skrevs in hälso- och sjukvårdslagen 2010 och syftar till att förbättra tillgängligheten till vård genom att ange tidsgränser för väntan på vård i vissa delar av vårdkedjan.[5] Kömiljarden 2009–2014 innebar att staten betalade ut prestationsersättning till regioner som levde upp till krav som var kopplade till vårdgarantin[6], totalt cirka 6 miljarder kronor[7]. Trots de statliga insatserna för kortare väntetider har vårdgarantins tidsgränser kontinuerligt överskridits och väntetiderna försämrats under de senaste åren, även före covid-19-pandemin.[8]

En ytterligare statlig åtgärd för att korta väntetider är så kallade standardiserade vårdförlopp (SVF) inom cancervården, som bland annat anger vilka utredningar och första behandlingar som ska göras och vilka tidsgränser som gäller för de olika momenten.[9] Staten har genom överenskommelserna mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) om cancervården avsatt ungefär 3,6 miljarder kronor för SVF 2015–2023.[10] Svensk cancervård uppvisar goda medicinska resultat[11], men väntetiderna skiljer sig åt över landet.[12] Skillnaderna mellan regionerna indikerar att det finns potential att korta väntetiderna.[13]

De uppföljningar som gjorts tyder på att vårdgarantin, kömiljarden och SVF riskerar att leda till undanträngning av patienter med större vårdbehov.[14] Det saknas dock tillförlitliga underlag för att bedöma problemets omfattning.

1.2 Övergripande revisionsfråga och avgränsningar

Den övergripande revisionsfrågan lyder:

• Är statens styrning genom vårdgarantin, kömiljarden och SVF effektiv för att korta väntetider i vården på ett sätt som är förenligt med en jämlik vård efter behov?

Den besvaras genom följande två delfrågor:

1. Har vårdgarantin och kömiljarden bidragit till kortare väntetider på ett sätt som är förenligt med en jämlik vård efter behov?
2. Har SVF bidragit till kortare väntetider på ett sätt som är förenligt med en jämlik vård efter behov?

Vi granskar den första kömiljarden som genomfördes 2009–2014 och införandet av vårdgarantin i lag 2010. Införandet av SVF inom cancervården skedde stegvis under 2015–2018. Det är svårt att dra några generella slutsatser utifrån de extraordinära omständigheterna som rådde under covid-19-pandemin 2020–2021. Därför har de kvantitativa studierna avgränsats till perioden fram till 2019.

Regeringen, Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har varit granskningsobjekt. Granskningen fokuserar på de tre statliga styrmedel som direkt syftar till att korta väntetider till vård: vårdgarantin, kömiljarden och SVF. Vi granskar inte statens tillgänglighetssatsningar med inriktning mot barn och unga med psykisk ohälsa. Granskningen omfattar inte heller andra statliga styrmedel som mer indirekt kan skapa förutsättningar för kortare väntetider, till exempel insatser som syftar till att förstärka kompetensförsörjningen eller satsningar på primärvården.[15] Personcentrerade sammanhållna vårdförlopp omfattas inte av granskningen, då de började införas först 2020.[16]

1.3 Bedömningsgrunder

I det här avsnittet beskriver vi våra bedömningsgrunder för att granska om statens styrning för att korta väntetider i vården är effektiv på ett sätt som är förenligt med en jämlik vård efter behov. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller flera principer som är av särskild vikt för vår granskning: vårdinsatser ska ges i rimlig tid och vården ska vara jämlik, ges efter behov och vara effektiv. Vi operationaliserar varje bedömningsgrund, det vill säga konkretiserar hur vi bedömer att styrningen ska fungera för att effektivt bidra till kortare väntetider. Ytterligare en utgångspunkt är ansvarsfördelningen mellan staten och regionerna i hälso- och sjukvården.

1.3.1 Vårdinsatser ska ges i rimlig tid

Hälso- och sjukvård ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls.[17] Ett av fem kriterier för en god vård är att hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig.[18] Att vården är lätt tillgänglig innebär bland annat att vården är lätt att komma i kontakt med och att vårdinsatser ges i rimlig tid.[19] Det finns ingen juridisk definition av begreppet tillgänglighet, men att väntetider är en viktig aspekt framgår av vårdgarantin, som är stadgad i både hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821).[20]

Vårdgarantin ska korta väntetider i vissa delar av vårdkedjan

Vårdgarantin syftar till att förbättra tillgänglighet till vård[21] och anger tidsgränser för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på vård i fyra delar av vårdkedjan, se avsnitt 2.1.2. Riksdagen har beslutat[22] om vårdgarantins nuvarande tidsgränser.[23]

Vårdgarantin ska ge en tydlig signal till både vårdgivare och patienter om vilka maximala väntetider som gäller för att få vård. Effekten bör vara att lagen följs och att väntetiderna till vård är förenliga med vårdgarantins tidsgränser. Om en vårdgivare inte kan ge patienten vård inom vårdgarantins tidsgränser ska regionen se till att patienten får vård hos någon annan vårdgivare inom regionen eller i en annan region, utan extra kostnad för patienten.[24]

Vårdgarantin ska efterlevas, men bedömningen ligger i det enskilda fallet hos den medicinska professionen. I enskilda fall kan det vara motiverat att låta väntetiden överskrida vårdgarantins tidsgränser, till exempel om patienten av medicinska skäl inte kan ges vård, eller om patienten själv väljer att avstå från en vårdinsats. I sådana fall ska vårdgarantin inte tillämpas.[25]

Kömiljarden ska stärka vårdgarantins efterlevnad

Kömiljarden ska ge regionerna ekonomiska incitament att hålla vårdgarantins tidsgränser och därmed stärka dess efterlevnad och korta väntetiderna i vården.[26] Kömiljarden innebär att regioner som lever upp till krav som är kopplade till vårdgarantin får ekonomisk ersättning i enlighet med statens överenskommelser med SKR.[27] Regionerna avgör själva hur de vill arbeta för att uppnå prestationsmålen.

SVF ska korta väntetiderna inom cancervården

Målet med SVF är bland annat att korta väntetiden från välgrundad misstanke om cancer till start av första behandling samt att minska de regionala skillnaderna.[28] Årliga överenskommelser mellan regeringen och SKR ska stimulera regionernas arbete med SVF. De ekonomiska medlen ska bland annat stödja regionernas uppstartskostnader och arbete med måluppfyllelse samt det nationella och regionala samverkansarbetet.[29] Kortare väntetider inom cancervården ska uppnås genom att tidigt upptäcka personer med symptom som kan bero på cancer och att genomföra en snabb utredning, och därmed korta tiden till att diagnos fastställs och behandling kan starta.[30]

Det finns sex så kallade regionala cancercentrum (RCC) (se avsnitt 3.1.1) som har en central roll för styrningen och ska vara stödjande, stimulerande och samordnande i införandet av SVF i regionerna.[31]

Väntetiderna ska gå att följa upp

Att följa upp väntetiderna är viktigt för att kunna följa utvecklingen, vilket är en förutsättning för att kunna arbeta för att korta väntetiderna. Regionerna är enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldiga att rapportera in uppgifter i enlighet med vårdgarantins gränser, vilket görs till den nationella väntetidsdatabasen som förvaltas av SKR.[32] Regionerna ska också rapportera in SVF:s väntetider inom cancervården till väntetidsdatabasen.[33]

1.3.2 Vården ska vara jämlik, ges efter behov och vara effektiv

Hälso- och sjukvård ska bedrivas så att målet om en vård på lika villkor för hela befolkningen uppfylls. Att vården ska vara jämlik, ges efter behov och vara kostnadseffektiv framgår av hälso- och sjukvårdslagen[34] och av den etiska plattformen. Den etiska plattformen utgör grunden för planering och prioritering inom hälso- och sjukvården. Plattformen utgår från riksdagens beslut från 1997[35], som innebär att prioriteringar i vården ska bygga på tre grundläggande principer:

• Att vården ska vara jämlik framgår av människovärdesprincipen som innebär att prioriteringar i vården ska ske oberoende av patientens personliga egenskaper och funktion i samhället.[36]
• Att vården ska ges efter behov framgår av behovs- och solidaritetsprincipen som innebär att vårdens resurser ska styras mot verksamheter och patienter där behoven är störst.
• Att vården ska vara effektiv framgår av kostnadseffektivitetsprincipen som innebär att en rimlig relation mellan kostnader och effekt ska eftersträvas vid valet mellan olika vårdinsatser.

I den etiska plattformen är principerna rangordnade så att människovärdes­principen går före behovs- och solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Vi lägger i granskningen särskild vikt vid behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen, mot bakgrund av risker som lyfts i tidigare utvärderingar.[37] Styrmedlen sammankopplas i lägre grad med risker sett till människovärdesprincipen, men vi kommer också att kontrollera för exempelvis socioekonomiska faktorer.

Vården ska ges efter behov

Behovs- och solidaritetsprincipen anger att det är vårdbehovet som ska avgöra vårdens omfattning och innehåll. Vid prioritering mellan två patienter ska alltså patienten med det större vårdbehovet ges företräde, med viss hänsyn tagen till tillgången till effektiv behandling och prognosen för att vårdinsatsen kommer att ge den avsedda medicinska nyttan.[38] Andra faktorer, som kronologisk ålder eller tidigare livsstil, får inte ligga till grund för prioritering.[39]

När det gäller styrning för kortare väntetider är det motiverat att lägga särskilt fokus på behovs- och solidaritetsprincipen, mot bakgrund av förmodade risker för undanträngning av patienter med större vårdbehov. Vi definierar undanträngning som att väntetiderna kortas för patienter med mindre vårdbehov, men att detta leder till förlängda väntetider och därmed ett sämre vårdutfall för patienter med större vårdbehov. En viktig aspekt av vård efter behov är patientnyttan. För vissa tillstånd saknas en effektiv behandling, vilket innebär att en snabbare vård inte hade gett patienten ett bättre vårdutfall. En förlängd väntetid för patienter med större vårdbehov, som varken förvärrar tillståndet eller påverkar vårdutfallet, behöver alltså inte innebära undanträngning. Om patienter med mindre vårdbehov i det fallet får snabbare vård kan det i stället innebära en effektivisering av systemet.

Vården ska vara effektiv

När vi bedömer styrmedlens effektivitet är kostnadseffektiviteten också en viktig parameter. Styrmedlen ska inte leda till ett ineffektivt användande av resurser, vilket innebär att vård ska ges när det finns behov av vård.

1.3.3 Staten och regionerna har olika ansvar inom hälso- och sjukvården

En ytterligare utgångspunkt för granskningen är ansvarsfördelningen mellan stat och region i hälso- och sjukvården.

Regionerna är ansvariga för tillgängligheten inom vården och därmed väntetider och köer.[40] Enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvarar regionerna (och i viss mån kommunerna) bland annat för att organisera, planera och erbjuda vård.

Staten har samtidigt ett övergripande ansvar för vården och behöver kunna följa att utvecklingen går åt rätt håll.[41] Staten ansvarar också för att främja goda förutsättningar för hälso- och sjukvårdssystemet.[42] Regeringen styr hälso- och sjukvården, bland annat genom att ta fram förslag på ny lagstiftning som riksdagen beslutar om, genom överenskommelser med SKR och genom att styra myndigheterna. Regeringen ansvarar för utformningen av styrmedlen och för att effekterna går att följa upp samt säkerställer att berörda myndigheter har förutsättningar för att utföra sina uppgifter på ett effektivt sätt.

Socialstyrelsen är ansvarig förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvården och ska stödja och utveckla hälso- och sjukvården, baserat på tillgänglig kunskap. Socialstyrelsen ansvarar också för föreskrifter och allmänna råd inom sitt verksamhetsområde.[43] När det gäller statens styrning för kortare väntetider i vården har Socialstyrelsen framför allt haft i uppdrag att följa upp och utvärdera effekterna av styrmedlen, men ibland också att ha en stödjande roll.[44] Granskningen har dock inte bedömt de uppföljningar som Socialstyrelsen gjort.

IVO ska genom tillsyn granska att hälso- och sjukvårdsverksamheten och dess personal lever upp till författningsreglerade mål och krav. Tillsynen ska utgå från ett patientsäkerhetsperspektiv.[45] Tillsyn är ett viktigt kontroll- och styrinstrument för att säkerställa att lagar, förordningar och föreskrifter följs[46] samt en viktig del av statens ansvar för att tillgodose behovet av en tillgänglig hälso- och sjukvård för alla individer[47]. Det framgår av vårdgarantins förarbeten att lagen ska tillämpas inom ramen för tillsynen. Till exempel kan tillsynen handla om hur vårdgarantin i praktiken tillämpas och efterlevs i regionerna, vilka åtgärder man vidtar för att komma till rätta med eventuella brister och hur regionerna och hälso- och sjukvårdspersonalen fullgör sin informationsskyldighet vad gäller vårdgarantin.[48] IVO har rättsliga möjligheter att utöva tillsyn gentemot vårdgivare med utgångspunkt i långa väntetider, till exempel genom sin riskbaserade tillsyn eller genom lex Maria då väntetider medfört vårdskada eller risk för sådan.

1.4 Metod och genomförande

Vi har använt flera kompletterande metoder, huvudsakligen intervjuer, kvantitativa analyser och dokumentstudier. Utifrån den kvantitativa analysen bedömer vi om styrmedlen påverkat väntetiderna och om de lett till undanträngning. De kvalitativa metoderna ger en fördjupad bild och bidrar till att förklara de effekter som vi ser i den kvantitativa analysen.

Vi har för SVF valt att fokusera på de SVF som är störst sett till antal patienter och som haft kvalitetsregister som vi kunnat ta del av data från: SVF för prostatacancer, bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, urinblåsecancer och njurcancer[49].

1.4.1 Fallstudier i regioner

Vi har gjort fallstudier i fyra regioner för att fördjupa vår förståelse för hur statens styrning når ut i regionerna. I samtliga fallregioner har vi intervjuat företrädare för förvaltningen och verksamheterna.

För att undersöka effekter av vårdgarantin och kömiljarden har vi gjort fallstudier i Region Uppsala och Region Jönköping. Valet av regioner baseras i första hand på hur regionerna presterade i kömiljarden 2010–2014. Region Jönköping presterade väl inom kömiljarden och beskrevs i Socialstyrelsens utvärdering 2010 som en av få regioner med ett mer övergripande grepp om väntetidsarbetet.[50] Region Uppsala var en av regionerna med sämre utfall i kömiljarden.[51]

För att undersöka effekter av SVF har vi valt ut två regioner som tillhör två olika RCC: Region Stockholm och Region Östergötland. Under inledande intervjuer i granskningen framkom att en intressant faktor är hur många regioner som ingår i sjukvårdsregionen. Det får konsekvenser för hur RCC organiseras och därmed hur statens styrning av SVF faller ut. Region Stockholm ingår i RCC Stockholm Gotland, där RCC:s organisation ligger i linje med den ordinarie regionorganisationen i Region Stockholm. Region Östergötland ingår i RCC Sydöst som består av tre olika regioner, och därför i högre grad behöver samordna arbetet med SVF. Region Östergötland sticker dessutom ut som en av de regioner som i genomsnitt haft sämst måluppfyllelse inom SVF.[52]

Bilaga 3 ger en mer utförlig beskrivning av intervjusvaren i fallstudierna.

1.4.2 Kvantitativa analyser

Vi har statistiskt jämfört väntetiderna före och efter styrmedlens införande, grafiskt och i regressioner. Vi har också jämfört utvecklingen i olika regioner, för att se om det finns regionala skillnader i genomslaget och om spridningen minskat. För att undersöka om styrmedlen gett effekter i strid med en jämlik vård efter behov har vi undersökt effekterna för olika grupper av patienter, framför allt med olika vårdbehov men även med olika bakgrundsegenskaper. Vår ambition har varit att göra kausala tolkningar av effekterna av de statliga insatserna.[53]

Vår främsta datakälla för väntetider har varit ett antal nationella kvalitetsregister. Analysen av vårdgarantin och kömiljarden har gjorts på data från multipel skleros-registret (MS-registret).[54] Analysen av SVF har gjorts på data från kvalitetsregistren för prostatacancer, bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, urinblåsecancer och njurcancer, som kompletterats med data från Region Jönköping och Region Östergötland. Data från kvalitetsregistren och regionerna utgörs av pseudonymiserad individdata, som matchats med hälsodataregister från Socialstyrelsen och LISA-databasen från Statistiska centralbyrån.

Det finns ingen vedertagen metod för att mäta vårdbehov i enlighet med behovs- och solidaritetsprincipen. Vi har dels delat in patienter med respektive diagnos i grupper baserat på sjukdomens allvarlighetsgrad, dels använt det så kallade DRG‑måttet (diagnosrelaterade grupper). Socialstyrelsen har på Riksrevisionens förfrågan tagit fram en variant av DRG som är specifikt anpassad för granskningens syfte.

Bilaga 4 ger en mer utförlig beskrivning av den kvantitativa analysen.

1.4.3 Övriga intervjuer och dokumentstudier

Vi har även intervjuat företrädare för Socialdepartementet, Socialstyrelsen, IVO, SKR, professionsorganisationer och andra myndigheter och organisationer. Patienternas perspektiv har på grund av resursskäl främst inhämtats i andra hand via vårdpersonal. Bilaga 1 innehåller en förteckning över intervjuer och skriftliga svar.

Utöver intervjuerna har vi analyserat dokument, bland annat nationella och regionala styrdokument, redovisningar och uppföljningar och utvärderingar.

1.4.4 Genomförande

Granskningen har genomförts av en projektgrupp bestående av Filippa Hagersten (projektledare), Heléne Berg och Maria-Medée Almroth. Lasse Einarsson, Arvid Segerström (praktikant) och Moa Carlsson (praktikant) har också bidragit i arbetet. Två referenspersoner har lämnat synpunkter på granskningsupplägget och på ett utkast till granskningsrapporten: Lars Sandman, professor vid Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet, och Eva Jolly, verksamhetsansvarig vid Karolinska Comprehensive Cancer Centre. Företrädare för Regeringskansliet (Socialdepartementet), Socialstyrelsen, IVO, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vård- och omsorgsanalys) och SKR har fått tillfälle att faktagranska och i övrigt lämna synpunkter på ett utkast till granskningsrapporten.