2. Vårdgarantin och kömiljarden brister i effektivitet men riskerar ändå att leda till undanträngning

Avsnitt

Våra iakttagelser i korthet

Vårdgarantin och kömiljarden har inte haft någon tydlig, långvarig effekt på väntetiderna.

• Vårdgarantin verkar normerande, men väntetiderna har kontinuerligt försämrats sedan den lagreglerades 2010. Regionerna lever inte upp till sin skyldighet att erbjuda patienter vård hos en annan vårdgivare eller region när vårdgarantin inte uppfylls. Kömiljarden ledde inledningsvis till mer uppmärksamhet och kortare väntetider, men effekten avtog.
• Flera aspekter av vårdgarantin och kömiljarden har försämrat effekten, som att statens styrning inte anpassas till regionernas olikheter. Regionernas incitament att vidta åtgärder försvagades av att kömiljarden inte tog hänsyn till relativ förbättring.
• Väntetidsregistreringen har kommit i gång, men har bristande tillförlitlighet, täckningsgrad och innehåll.

Vårdgarantin och kömiljarden riskerar att leda till undanträngning.

• Vi har inte kvantitativt kunnat belägga att vårdgarantin och kömiljarden lett till undanträngning. Bristfällig statistik har försvårat studien.
• Våra intervjuer i regionerna leder oss dock till slutsatsen att vårdgarantins tre dagar till medicinsk bedömning är för kort tid och riskerar att leda till undanträngning av patienter med större vårdbehov.

2.1 Om vårdgarantin och kömiljarden

Vårdgarantin är ett statligt styrmedel som anger tidsgränser för väntan på vård och innebär att regionerna ska garantera sina medborgare vård inom bestämda väntetidsgränser i vissa delar av vårdkedjan.[55] Tidsgränserna kan sammanfattas som 0-3-90-90 (se avsnitt 2.1.2).

Kömiljarden genomfördes 2009–2014 och utgjordes av prestationsersättning från staten till de regioner som uppfyller krav som är kopplade till vårdgarantin.[56] Syftet var att ge regionerna ekonomiska incitament att leva upp till vårdgarantin.[57]

2.1.1 Bakgrunden till vårdgarantin och kömiljarden

Den första vårdgarantin introducerades 1992 mot bakgrund av en debatt om långa väntetider och omfattade då enbart ett begränsat antal diagnoser.[58] År 2005 fick vårdgarantin utformningen 0-7-90-90[59], vilket innehållsmässigt i huvudsak motsvarar den nuvarande.

Vårdgarantin skrevs in i både hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen 2010.[60] Innan dess reglerades den genom överenskommelser mellan staten och SKR (dåvarande Landstingsförbundet eller SKL).[61] Ett viktigt syfte med att införa vårdgarantin i lag var att stärka patientens ställning.[62]

För att stärka vårdgarantins efterlevnad genomfördes 2009–2014 den så kallade kömiljarden, som innebar att prestationsbaserad ersättning delades ut till regioner som uppfyllde krav som var kopplade till vårdgarantin inom den specialiserade vården.[63]

År 2019 fick vårdgarantin sin nuvarande form som kan sammanfattas med
0-3-90-90.[64] Läkarbesök inom sju dagar ändrades till medicinsk bedömning inom tre dagar. Den medicinska bedömningen blev också professionsneutral, vilket innebär att den kan göras av annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal än läkare. Den enskilda patientens vårdbehov ska styra vilken kompetens som nyttjas.[65] Regeringen kallade förändringen för en förstärkt vårdgaranti.

Regeringen och SKR har sedan 2019 slutit årliga överenskommelser om en ny kömiljard, med en delvis annan utformning, som 2023 fortsatt pågår.[66]

Figur 1 Tidslinje över vårdgarantin och kömiljarden

2.1.2 Vårdgarantin anger tidsgränser för vård

Vårdgarantin anges i 9 kap. 1 § i hälso- och sjukvårdslagen och syftar till att korta väntetider till vård. Vårdgarantin anger den yttersta tidsgränsen för vård i fyra delar av vårdkedjan. Den medicinska prioriteringen ska ske inom ramen för tidsgränserna. Väntetiden kan alltså vara kortare om den medicinska prioriteringen så kräver, men alla ska få vård inom tidsgränsen.[67] Regionerna kan själva införa garantier om kortare tidsgränser än vad som gäller enligt den nationella vårdgarantin, men de får inte vara längre.[68]

Om en region inte uppfyller vårdgarantin ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom regionen eller i en annan region, utan extra kostnad för patienten.[72]

Väntetider till akutsjukvård, diagnostisering, utredning, undersökning och återbesök är exempel på delar av vårdkedjan som inte ingår i vårdgarantin. Vårdgarantin ställer heller inga krav på vilken vård som ges, vilken kvalitet vården ska hålla eller hur vårdprocessen upplevs för patienten.[73]

2.1.3 Kömiljarden – prestationsbaserad ersättning till regionerna

För att ytterligare stärka regionernas incitament att upprätthålla vårdgarantin i den specialiserade vården infördes kömiljarden[74] genom överenskommelser mellan regeringen och SKR (dåvarande SKL) 2009–2014. Under perioden 2010–2014 betalade staten ut cirka 6 miljarder kronor till regionerna.[75]

Satsningen innebar att regeringen årligen tillförde 1 miljard kronor till regionerna i form av prestationsbaserade ersättningar. Medlen fördelades baserat på hur väl regionerna uppfyllde krav som var kopplade till vårdgarantins tidsgränser inom specialistvården – väntetid för första besök och väntetid för behandling. Att medlen i kömiljarden fördelades efter prestation skiljde sig från statens tidigare ekonomiska satsningar för att minska väntetider, då medel i stället fördelades genom generella anslag.[76]

Utöver prestationskraven innehöll överenskommelserna krav på att regionerna skulle registrera väntetidsstatistik i väntetidsdatabasen och uppnå en viss täckningsgrad. Regionerna skulle under 2009 också skicka in handlingsplaner där planerade åtgärder för att uppnå prestationskraven skulle presenteras, och i slutet av 2009 och 2010 redovisningar över hur de arbetat i enlighet med handlingsplanen. Dessutom genomfördes så kallade landstingsbesök då företrädare för Socialdepartementet besökte regionerna, i syfte att starta dialog och väcka uppmärksamhet för väntetidsfrågan.[77]

Prestationskraven varierade mellan åren och skärptes också över tid. Under de första två åren, 2009–2010, fanns exempelvis två krav, med olika prestationsersättning:

• 80 procent av patienterna skulle ha väntat i högst 90 dagar på besök eller behandling i specialistvården (900 miljoner kronor).
• 90 procent av patienterna skulle ha väntat i högst 90 dagar på besök eller behandling i specialistvården (100 miljoner kronor).

Under 2011–2014 skärptes antalet dagar från 90 till 60 dagar, vilket alltså var ett högre satt mål än vårdgarantins 90 dagar. Procentsatserna sänktes samtidigt till 70 respektive 80 procent. I bilaga 2 beskrivs prestationskraven för respektive år.

Prestationsersättningen var en fast summa per månad[78] som alla regioner som uppnådde målet delade på, med hänsyn tagen till befolkningsstorlek.[79] Hela ersättningen betalades ut, vilket gjorde att summan per region blev större när färre regioner uppnådde målet. De regioner som inte klarade av prestationskraven fick inga medel.[80]

Från och med 2019 har regeringen och SKR slutit årliga överenskommelser om en ny kömiljard, som också den är kopplad till vårdgarantins tidsgränser.[81] Den har en delvis annan utformning än den tidigare kömiljarden. Bland annat är prestationskraven satta i relation till hur regionen presterat tidigare år[82] och 2020 omfattades för första gången även väntetider i primärvården.[83]

2.1.4 Den nationella väntetidsdatabasen förvaltas av SKR

För att möjliggöra uppföljning av vårdgarantin har en nationell väntetidsdatabas utvecklats. Databasen förvaltas av SKR, som också sammanställer statistik löpande på webbplatsen Väntetider i vården. Staten bidrar till finansieringen av databasen genom årliga överenskommelser mellan regeringen och SKR.[84] Regionerna är enligt hälso- och sjukvårdslagen skyldiga att rapportera in uppgifter i enlighet med vårdgarantins gränser, vilket görs månadsvis.[85]

2.2 Vårdgarantin och kömiljarden har inte haft någon tydlig, långvarig effekt på väntetiderna

I det här avsnittet beskriver vi de, enligt vår bedömning, viktigaste effekterna av vårdgarantin och kömiljarden.

2.2.1 Bristfällig statistik har försvårat den kvantitativa analysen

På grund av brister i statistiken är det svårt att kvantitativt undersöka effekterna av kömiljarden och införandet av vårdgarantin i lag. Kvaliteten i väntetidsdatabasen bedöms ha varit otillfredsställande fram till 2012[86], och databasen har fortfarande brister i innehåll som gör den svår att använda för analys (se avsnitt 2.3.5). Tidigare uppföljningar som rör perioden före 2012 har därmed gjort sina bedömningar baserat på bristfällig statistik. Det finns heller ingen annan datakälla som övergripande och med god tillförlitlighet kan beskriva utvecklingen av väntetiderna för alla patienter under tidsperioden för kömiljarden.

Det enda enskilda kvalitetsregister som enligt vår sondering mätt relevanta väntetider tillräckligt långt bak i tiden, alltså från tidsperioden före 2009, är MS-registret. Vår kvantitativa analys är därför begränsad till MS-patienter.[87] Vår analys visar ingen tydlig förändring vad gäller kortare väntetider för MS-patienter under åren med kömiljarden.[88] Väntetidsmåttet vi använder har dock flera problem, vilket gör att vi bedömer att det inte är möjligt att dra några slutsatser om effekten på väntetider.[89]

2.2.2 Vårdgarantin sätter en norm, men väntetiderna har ökat

Våra intervjuer i regionerna visar att vårdgarantin är etablerad inom vården – den är något som man på alla nivåer i regionerna känner till och har som utgångspunkt i arbetet. På så sätt verkar vårdgarantin normerande och sätter ramar för väntetiderna. Vårdgarantins tidsgränser ses dock som målsättningar att sträva mot snarare än lagreglerade yttersta tidsgränser, något som också konstaterats av Tillgänglighetsdelegationen.[90] En yttersta tidsgräns innebär att alla patienter ska få vård inom vårdgarantin, även de med litet medicinskt behov. Verksamhetsföreträdare som vi intervjuat anser att det sänder otydliga signaler med en lagreglerad vårdgaranti som man kan låta bli att följa utan konsekvenser.

Både staten och regionerna tycks genom åren ha accepterat att vårdgarantin inte följs, trots att det innebär att regionerna bryter mot lagreglerade bestämmelser. Väntetiderna har kontinuerligt försämrats under de senaste tio åren, vilket diagram 1 visar. Pandemin har förvärrat situationen, men den nedåtgående trenden var tydlig även innan dess. Jämförelser över tid försvåras delvis av att statistikinsamlingen förändrats över tid[91] och att medicinsk utveckling påverkar vårdens förutsättningar. Från 2020 och 2021 syns också en svagt uppåtgående trend för tre av vårdgarantins tidsgränser. Men sammantaget är trenden av ökande väntetider tydlig.

Det finns också stora variationer i väntetider mellan regionerna. År 2022 var till exempel andelen patienter som opererat höftled och lår inom 90 dagar 64,7 procent i Region Sörmland och 20,1 procent i Region Dalarna (47 procent i riket). Många väntar i flera år på en operation eller åtgärd. Av samtliga som genomgick operation eller annan åtgärd 2022 hade 14,9 procent väntat i mer än 180 dagar.[92] Gruppen som väntat länge på vård har också växt över tid.[93]

Diagram 1 Årsgenomsnitt för regionernas uppfyllelse av vårdgarantin 2011–2022

Vårdproduktionen av besök och operationer behöver öka för att uppnå balans mellan inflöde och utflöde. Enligt Tillgänglighetsdelegationens beräkningar skulle det krävas en produktion som är 5 procent högre för första besök och 3,5 procent högre för operation eller annan åtgärd.[94]

2.2.3 Kömiljarden ledde till mer uppmärksamhet och kortare väntetider, men effekten avtog

Kömiljarden ledde till ökad uppmärksamhet och större fokus på väntetidsfrågan, enligt både våra intervjuer i regionerna och tidigare uppföljningar.[95] Just att uppmärksamma frågan var också en viktig avsikt med satsningen.[96] Socialstyrelsen har i sin uppföljning av satsningen pekat ut tre viktiga faktorer som bidrog till uppmärksamheten: öppna redovisningar och jämförelser av resultat, de ekonomiska incitamenten och regeringens landstingsbesök. Under landstingsbesöken besökte företrädare för Socialdepartementet regionerna, vilket ledde till att regionledningarna kände ett ökat tryck att visa upp bra resultat.[97]

Väntetiderna inom både primärvård och specialistvård kortades under kömiljardens första år (fram till 2010) men låg därefter stabilt. Den slutsatsen har tidigare utvärderingar dragit[98], dock utifrån bristfällig statistik. Det fanns även stora skillnader i väntetider mellan regionerna. Det är också svårt att bedöma om effekten berott på en reell produktionsökning av vård eller på administrativa åtgärder, som rensade väntelistor.[99] Den avtagande effekten är i linje med Riksrevisionens tidigare iakttagelse om riktade statsbidrag i hälso- och sjukvården: effekten är inledningsvis ofta positiv men oklar i ett längre perspektiv.[100]

Regionerna blev genom kömiljarden mer medvetna om att de behövde jobba med väntetider och de stimulerades att arbeta för att korta väntetiderna, bland annat genom att se och jämföra resultaten. Tidigare utvärderingar har dock lyft att kömiljarden riskerade att stimulera kortsiktiga insatser snarare än strukturell förändring.[101]

2.3 Flera aspekter av vårdgarantin och kömiljarden försvagar effekten

I det här avsnittet beskriver vi aspekter som försvagat effekten av vårdgarantin och kömiljarden.

2.3.1 Statens styrning har inte varit anpassad till regionernas olikheter

Effekten av vårdgarantin och kömiljarden har begränsats av att statens styrning inte anpassats till regionernas olikheter när det gäller organisation, inre styrning och strukturella förutsättningar. Styrningen får därför olika utfall i olika regioner. Förutom att regionerna har olika grundförutsättningar, gör de olika prioriteringar och arbetar med väntetider med olika tillvägagångssätt och ambitionsnivå. För vissa regioner är problemen med väntetider särskilt stora, medan andra har ett mer välfungerande väntetidsarbete. Socialstyrelsen har också konstaterat att kömiljardens effekt varierat, på grund av att vissa regioner redan från början haft en drivkraft att arbeta med tillgänglighet.[102] I de regioner som har ett väl upparbetat väntetidsarbete påverkar statens styrning mindre. I bilaga 3 avsnitt 1.1.1 beskriver vi närmare hur Region Jönköping och Region Uppsala har olika förutsättningar och arbetar med väntetider på olika sätt.

Vi ser ingen tydlig standardlösning i regionerna som fungerar bättre än andra, vilket innebär att det inte finns någon given så kallad best practice för tillgänglighetsarbetet. Två regioner som brukar framhållas som goda exempel när det gäller väntetidsarbete är Region Jönköping och Region Halland. De två regionerna är organiserade och arbetar på olika sätt: Region Halland har ett centralt väntetidskansli och använder sig i hög grad av så kallad lotsning[103] av patienter, medan Region Jönköping har en decentraliserad ansvarsmodell och använder lotsning i låg grad. Lotsning innebär att regionen ser till att patienter, vars vårdgivare inte kan erbjuda vård inom vårdgarantins tidsgränser, får vård hos någon annan vårdgivare, till exempel genom att regionen köper vård av privata aktörer eller av en annan region. Ett styrmedel som båda regionerna använder sig av är dock måltalet 60 dagar till besök och behandling inom den specialiserade vården i stället för vårdgarantins 90.[104] I Region Halland omfattas även utredning av 60-dagarsgaranti.[105] Två andra gemensamma faktorer är att den politiska ledningen tydligt prioriterar väntetidsfrågan och att den regionala styrningen präglats av kontinuitet och få omorganiseringar. De är också geografiskt mindre regioner, med god ekonomi.

Strukturella och ekonomiska förutsättningar har sannolikt en viss betydelse, men förklarar inte all variation mellan regionerna. Vård- och omsorgsanalys har visat att skillnader i skattekraft[106], ekonomiska resurser eller befolkningsstruktur och vårdbehov[107] inte har några tydliga samband med uppfyllelse av vårdgarantin.

2.3.2 Kömiljardens avtagande effekt kan också förklaras av ersättningsmodellens incitamentsstruktur

Kömiljarden skulle ge regionerna ytterligare incitament att hålla vårdgarantins tidsgränser, men den gav regionerna olika starka incitament beroende på hur långt ifrån målen de befann sig. Prestationskraven tog inte hänsyn till relativ förbättring, vilket gjorde att regioner som redan låg bra till belönades. Incitamenten beskrivs av våra intervjupersoner i regionerna som bristande, både för regioner som redan i princip uppnått målen och för regioner som var långt ifrån målen. Ett exempel på en region som låg bra till är Region Jönköping, där kömiljarden enligt våra intervjuer inte påverkade arbetet särskilt mycket, just eftersom regionen redan låg bra till. För de regioner som låg långt ifrån målen var det osannolikt att lyckas, vilket dämpade motivationen. Med tiden koncentrerades utbetalningarna av prestationsersättningen till några få mindre regioner som var de enda som klarade prestationskraven. För dessa små regioner kunde det bli relativt betydande ekonomiska tillskott.[108]

Den ursprungliga ambitionen var att kömiljarden skulle vara så enkelt utformad som möjligt. Med tiden ökade dock komplexiteten. En miljard kronor årligen är också en liten summa sett till regionernas totala hälso- och sjukvårdsbudget. Regionernas samlade kostnader för all hälso- och sjukvård var 2009 ungefär 226 miljarder kronor.[109]

2.3.3 Lotsning används i begränsad utsträckning, bland annat för att många patienter inte vill eller kan ta emot vård någon annanstans

Regionen ska enligt vårdgarantin se till att patienten får vård hos någon annan vårdgivare inom regionen eller i en annan region om en vårdgivare inte kan ge vård inom vårdgarantins tidsgränser[110], vilket alltså bland annat kallas för lotsning. Tillgänglighetsdelegationen har dock visat att patienten i en majoritet av regionerna själv förväntas ta kontakt och efterfråga vård när vårdgarantin inte kan hållas. Det förekommer att verksamheterna själva kontaktar patienter och frågar om de vill välja en annan vårdgivare, men de flesta regionerna saknar enhetliga rutiner för att ta kontakt med patienter. Många regioner väntar också tills tidsgränsen för vårdgarantin går ut innan de vidtar åtgärder.[111]

Socialstyrelsen har tidigare konstaterat att lotsningen kan ha ökat till följd av kömiljarden, eftersom planerad utomlänsvård, det vill säga vård i en annan region, ökade under perioden.[112] Men det är en liten andel av utomlänsvården som utgörs av vårdgarantipatienter som vårdas i andra regioner just för att den andra regionen har ledig kapacitet.[113]

Det finns flera tänkbara skäl till att lotsning av vårdgarantipatienter till andra regioner sker i låg grad. Ersättningssystemen gör i dagsläget att det ofta blir kostsamt för regionerna att köpa utomlänsvård, det anses vara svårt att hitta ledig kapacitet[114] och det finns administrativa hinder, som att journalsystem inte kommunicerar med varandra. Inom många vårdområden är det dessutom långa väntetider i hela landet. Regionerna har även, beroende på geografiskt läge, olika förutsättningar för att hitta ledig kapacitet i närliggande regioner eller hos privata vårdgivare. Utbudet av privata alternativ skiljer sig åt över landet och är större i storstäderna. Vård- och omsorgsanalys har visat att utomlänsvårdskonsumtion är vanligast i små regioner som ligger nära en stor region.[115] I bilaga 3 avsnitt 1.1.2 beskriver vi närmare hur Region Jönköping och Region Uppsala använder lotsning i olika grad.

Det är dessutom vanligt att patienter inte kan eller vill ta emot vård hos en annan vårdgivare eller region även om det kortar väntetiden. Enligt våra intervjuer i regionerna prioriterar många patienter närhet, kontinuitet och en välkänd vårdgivare framför snabbare vård. Många kan inte heller ta emot vård någon annanstans även om de skulle vilja, exempelvis för att de är äldre och sjuka och har svårt att förflytta sig. Vård- och omsorgsanalys har visat att äldre och personer med kortare utbildning nyttjar utomlänsvård i lägre utsträckning än andra.[116]

2.3.4 Det är ovanligt att IVO utövar tillsyn utifrån bristande tillgänglighet

IVO bedriver normalt inte tillsyn med vårdgarantin som utgångspunkt, utan snarare utifrån patientsäkerhet och kvalitet.[117] Ett skäl är att vårdgarantins krav på 90 dagar till besök för samtliga diagnoser inom specialistvården uppfattas som stelbent.[118] I dagsläget arbetar IVO inte heller övergripande och systematiserat med tillsyn kopplat till långa väntetider generellt, utan framför allt utifrån enskilda ärenden. Flertalet ärenden som rör väntetider är klagomål eller anmälningar enligt lex Maria. Långa väntetider som medför eller riskerar att medföra vårdskador omfattas av lex Maria[119].[120] De tillsynsärenden inom ramen för lex Maria som rör väntetider har inte lett till några förelägganden, utan avslutats efter en bedömning av vårdgivarens utredning och föreslagna åtgärder. Enligt IVO är fördröjd vård och behandling en vanlig grund för kritik i tillsynen av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och ibland även för anmälningar till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.[121] IVO har också vid några tillfällen utfört egeninitierad tillsyn baserat på signaler om långa väntetider, till exempel via klagomål. Ett exempel är en pågående nationell tillsyn av den svenska sjukhusvården, där IVO menar att väntetider i akutsjukvården och brist på vårdplatser leder till att patientsäkerheten inte kan garanteras. Väntetider i akutsjukvården omfattas dock inte av vårdgarantin.

Det finns flera utmaningar för tillsynen av långa väntetider. IVO uppger själva att tillsynen riskerar att styra fel om den har ett snävt fokus på enstaka problem snarare än helheten. Det kan också vara svårt för IVO att precist beskriva vilka åtgärder som skulle krävas för att komma tillrätta med långa väntetider som uppkommit i en komplex situation.[122]

IVO bedömer själva att de har rättsliga möjligheter att utveckla och utöka omfattningen av tillsynen som är kopplad till bristande tillgänglighet. IVO ser utökad datadriven tillsyn som en möjlighet att i framtiden i högre grad kontinuerligt kunna övervaka väntetider och risker. Men IVO har i dagsläget inte tillgång till de data som skulle krävas, och skulle i så fall även behöva utveckla mer automatiserad inhämtning och bearbetning av olika datakällor.[123]

2.3.5 Väntetidsregistreringen har kommit igång, men omgärdas fortfarande av kvalitetsproblem

Vårdgarantin och kömiljarden har varit viktiga för att på bred front få igång arbetet med väntetidsregistreringen. I dag finns det IT-system och det går att övergripande följa upp väntetiderna, vilket inte gick tidigare. Överenskommelserna mellan regeringen och SKR inom ramen för kömiljarden ställde bland annat krav på att regionerna skulle rapportera in statistik till väntetidsdatabasen och uppnå en viss svarsfrekvens.[124] Det har bidragit till att regionerna utvecklat IT-system och kommit igång med registrering och inrapportering.

Väntetidsmätningarna har dock under lång tid omgärdats av problem med tillförlitlighet. Framför allt under kömiljardens tidiga år var IT-systemen outvecklade och statistiken av bristande kvalitet.[125] Utbetalningen av prestationsersättningen baserades alltså på statistik av bristande kvalitet. Företrädare för Socialdepartementet beskriver att det var en utmaning att veta om man kunde lita på statistiken.[126]

Sedan kömiljarden lanserades har överföringen i högre grad automatiserats i regionerna, vilket förbättrat tillförlitligheten och minskat administrationen. Arbetet handlar nu mer om att säkerställa korrekt registrering och fungerande kvalitetssäkring. Enligt våra intervjuer i regionerna är ett problem att kompetensen ofta brister hos dem som rapporterar. Att registrera rätt och rensa väntelistorna kräver mycket jobb och utgör en administrativ belastning, vilket framkommer av intervjuerna. Utbildning av personalen i registrering kräver mycket arbete och försvåras av den ofta stora personalomsättningen. Vissa delar av vårdgarantin upplevs också som svåra att tolka och registrera rätt. Det handlar särskilt om två delar av vårdgarantin som rör primärvården. Den ena är att avgöra vad som är nya hälsoproblem och därmed ska räknas som ett vårdgarantibesök (eftersom mindre förändringar i hälsa som är relaterade till tidigare hälsoproblem inte ingår i vårdgarantin).[127] Den andra delen är uppdelningen i noll dagar till första kontakt och tre dagar till medicinsk bedömning.[128]

Problemen tycks leda till att regionernas data inte blir jämförbar, vilket Socialstyrelsen visat. Enligt Socialstyrelsen finns det flera skillnader i regionernas inrapporterade väntetidsstatistik som är svåra att förklara. Till exempel finns en stor variation mellan regionerna vad gäller antalet vårdkontakter per 1 000 invånare, andelen besök som klassificeras som vårdgarantibesök och andelen besök som registreras som patientvald väntan. Problemen med inrapportering leder i sin tur till ett stort behov av kvalitetssäkring. Enligt Socialstyrelsen sker kvalitetssäkring i begränsad omfattning i många regioner.[129]

Väntetidsdatabasen har även brister i täckningsgrad och innehållet är inte ändamålsenligt. Det är inte möjligt att fastställa databasens täckningsgrad, alltså hur stor andel av vårdkontakterna som rapporteras in, men antagligen varierar täckningsgraden mellan regioner.[130] Enligt Vård- och omsorgsanalys innehåller väntetidsdatabasen 17 miljoner färre fysiska primärvårdsbesök än SKR:s verksamhetsstatistik för 2020.[131] Brister i innehållet gör statistiken svår att använda för övergripande analys; exempelvis registreras inte personnummer, och förändrade mättal försvårar jämförelser över tid. Personnummer är nödvändigt för att kunna koppla samman individdata med andra register och de underlättar dessutom kvalitetssäkring. Myndigheter som Socialstyrelsen, Vård- och omsorgsanalys och IVO uppger sig ha behov av väntetidsstatistik som är kopplad till personnummer.[132] Enligt våra intervjuer använder regionerna sina egna system för uppföljning och analys, snarare än väntetidsdatabasen.

Socialstyrelsen har inom ramen för ett regeringsuppdrag föreslagit att man ska utveckla möjligheten att följa väntetidsstatistik i Patientregistret, men uppger att utvecklingen kan ta lång tid.[133] Socialstyrelsen har pekat ut ett antal problem som hindrar utvecklingen av enhetliga informationsstrukturer inom hälso- och sjukvården: stor variation i hälso-och sjukvårdsverksamheternas organisation, olika sätt att registrera och lagra rådata i regionerna och tekniska utvecklingsbehov hos uppgiftslämnare och registerägare.[134]

2.4 Vårdgarantin och kömiljarden riskerar att leda till undanträngning

I det här avsnittet beskriver vi vår kvantitativa analys av om vårdgarantin och kömiljarden lett till undanträngning av patienter med större vårdbehov bland MS‑patienter samt de övriga risker som vi ser kopplat till undanträngning.

2.4.1 Vårdgarantin och kömiljarden riskerar att leda till undanträngning – men det är svårt att bedöma omfattningen

Vår kvantitativa analys är alltså på grund av bristande tillgång till data begränsad till MS-registret. Det gör att vi inte kan dra några generella slutsatser om undanträngning, annat än i MS-vården. Se bilaga 4 avsnitt 1 för mer information om den kvantitativa analysen.

Vi ser inga tydliga tecken på undanträngning av patienter med större vårdbehov i analysen av MS-registret. MS-patienterna tycks visserligen ha fått vänta något längre på sina återbesök under åren med kömiljarden[135], men de längre väntetiderna har framför allt drabbat MS-patienter som har mindre vårdbehov än andra MS-patienter.[136] Det är därför möjligt att de MS-patienter som fått något längre väntan på återbesök fått det på grund av rimliga prioriteringar, till exempel för att onödiga återbesök rationaliserats bort. Det gör att vi inte kan tolka den längre väntetiden som att den är i strid med en jämlik vård efter behov. Motsvarande analys av Patientregistret (på samma patienter som i MS-registret) tyder inte på någon längre väntan på återbesök alls för MS-patienterna, vilket ger ytterligare skäl till en försiktig tolkning.

Ett möjligt tecken på undanträngning av MS-patienters återbesök ser vi dock när vi använder ett alternativt mått på patienternas vårdbehov, baserat på patienternas generella sjukdomshistorik.[137] Diagram 2 visar andelen MS-patienter som haft ett besök hos neurolog under det senaste året[138] uppdelat på de som behövt okomplicerad, komplicerad eller mycket komplicerad vård under året. Andelen med återbesök ökar generellt över tid för alla tre grupperna, men under åren med kömiljarden syns dock en nedgång som skulle kunna tyda på undanträngning. Nedgången är extra stor för gruppen som behövt komplicerad vård. Skillnaden är dock inte statistiskt signifikant.

Diagram 2 Andelen MS-patienter med årligt besök uppdelat på vårdbehov

Tidigare uppföljningar har framfört risken för undanträngning inom vården i stort, men inte kunnat dra några säkra slutsatser.[139] Det har framför allt berott på bristande statistik. Även om vissa studier visat på tecken på undanträngning[140], har det inte gått att utesluta att effekten kan ha berott på andra faktorer än kömiljarden och att vårdgarantin skrevs in i lagen.

2.4.2 Tre dagar till medicinsk bedömning riskerar att leda till undanträngning

Tre dagar till medicinsk bedömning är för kort tid och riskerar att leda till undanträngning av patienter med större vårdbehov, enligt våra intervjuer med företrädare för primärvården. Flera professionsorganisationer som vi pratat med är också kritiska till ”trean”.[141] Tiderna hinner snabbt bokas upp och kan vara slut när en patient med mer akuta besvär tar kontakt. En patient som ringer in en fredag behöver få en tid för medicinsk bedömning samma dag eller senast på måndagen för att en helgstängd vårdcentral ska klara målet, även om patienten har lätta besvär. Sju dagar (som vårdgarantin angav fram till 2019) var en rimligare tidsgräns och möjliggjorde en bättre balans i prioriteringen mellan akuta patienter och övriga vårdgarantipatienter som också ska få vård i rimlig tid, enligt våra intervjuer i regionerna. Däremot är de flesta positivt inställda till att den medicinska bedömningen nu kan göras av fler legitimerade yrkesgrupper än läkare.

2.4.3 Individundanträngning uppges vara vanligt förekommande

Det är vanligt att patienter med relativt litet vårdbehov använder vårdgarantin som påtrycksmedel för att få vård snabbare, så kallad individundanträngning, enligt våra intervjuer i Region Jönköping och Region Uppsala. Det kan då vara svårt för vård-personalen att upprätthålla den medicinska prioriteringen. Dessa patienter upplevs i många fall vara resursstarkare och friskare än andra. Det riskerar att leda till att de prioriteras före patienter med större vårdbehov. En ambition med vårdgarantin är att stärka patientens ställning[142], men det kan strida mot en jämlik vård efter behov om vissa personer på detta sätt får vård före personer med större vårdbehov.