3. SVF har bidragit till kortare väntetider för flera cancerdiagnoser men det finns tecken på undanträngning

Avsnitt

Våra iakttagelser i korthet

SVF ledde vid införandet till kortare väntetider för flera cancerdiagnoser, men de regionala skillnaderna kvarstår.

• SVF har stimulerat till verksamhetsutveckling, men implementeringen har i många fall inte kommit så långt. Vårdens samverkansproblem har varit svåra att överbrygga.
• RCC har varit en viktig och drivande aktör vid införandet, men har en otydlig roll. För att SVF ska få genomslag är det viktigt att regionledningen prioriterar SVF.
• SVF-statistiken har lett till ökad administration och har brister i kvalitet. SVF-koordinatorerna har dock varit en framgångsfaktor för registreringen.
• SVF riskerar att leda till undanträngning och en resursineffektiv cancerutredning.
• Det finns tecken på att SVF lett till undanträngning, till exempel av patienter med godartad prostataförstoring och njursten.
• SVF:s ambitiösa ledtidsmål riskerar att leda till undanträngning, om de inte tas fram med hänsyn till övergripande prioriteringar i vården som helhet.
• Allt för breda kriterier för välgrundad misstanke om cancer inom vissa SVF riskerar att leda till resursineffektiv cancerutredning om onödigt många patienter utreds.

3.1 Om SVF

SVF inom cancervården infördes med början 2015 genom överenskommelser mellan staten och SKR. Vårdförloppen beskriver för respektive cancerdiagnos vilka utredningar och första behandlingar som ska göras samt tidsgränser för de olika åtgärderna. Målet är bland annat att förbättra tillgängligheten inom cancer.[143] I dagsläget finns det SVF för 32 diagnoser, vilket omfattar över 95 procent av samtliga cancerdiagnoser.[144]

3.1.1 Bakgrunden till SVF

Den nationella cancerstrategin[145] från 2009 ligger till grund för arbetet med att utveckla cancervården i Sverige.[146] Utredningen lämnade förslag om bland annat arbetet med tidig upptäckt, diagnostik, behandling och kunskapsbildning inom cancervården.[147]

Genom cancerstrategin etablerades 2010 sex så kallade regionala cancercentrum (RCC), ett för varje sjukvårdsregion.[148] Syftet med bildandet av RCC var att nå en ökad vårdkvalitet, förbättrade vårdresultat och ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser.[149] RCC:s arbete har som övergripande mål att bidra till en mer jämlik, tillgänglig och patientfokuserad cancervård.[150]

I RCC:s uppdrag ingår att samverka nationellt, vilket sker genom regionala cancercentrum i samverkan (RCC i samverkan) – regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården. RCC i samverkan består av de sex RCC‑cheferna och SKR:s cancersamordnare som leder arbetet.[151]

En av RCC i samverkans viktigaste uppgifter är att arbeta med kunskapsstöd och kunskapsimplementering i cancervården.[152] Nationella vårdprogram utgör grunden i detta kunskapsarbete och tas fram i diagnosspecifika nationella vårdprogramgrupper.[153] Vårdprogramgrupperna utses och leds av RCC i samverkan och utgörs av nationell expertis inom vårdområdet. I vårdprogramgrupperna ingår patient- och närståenderepresentanter och representanter för vården, till exempel primärvården och patologin. Nationella vårdprogram utgår från medicinsk evidens och anger hur och varför en viss typ av vård ska ges.[154] I vårdprogrammen finns bland annat rekommendationer om utredning, behandling, omvårdnad, rehabilitering och uppföljning av patienter med cancer.[155]

SVF infördes huvudsakligen 2015–2018[156] genom överenskommelser mellan staten och SKR. Syftet med införandet av SVF var att korta väntetiderna i cancervården, men också att bidra till en mer jämlik vård över landet och nöjdare patienter. SVF tas fram och revideras av de nationella vårdprogramgrupperna. Inspirationen kommer från Danmark som haft standardiserade vårdförlopp sedan 2007.[157]

3.1.2 SVF anger vad som ska göras och inom vilken tid

SVF kan betraktas som en sammanfattning av de nationella vårdprogrammen och talar om vad som ska göras och inom vilken tid för respektive cancerdiagnos.[158] För varje SVF finns en beskrivning av vilka utredningar och första behandlingar som ska göras inom den specifika cancerdiagnosen, och vilka ledtidsgränser som gäller för de olika momenten.[159]

Ett SVF startar vid en välgrundad misstanke om cancer och avslutas vid påbörjad behandling. Välgrundad misstanke bygger på ett antal kriterier (olika symptom) för respektive cancerdiagnos. Kriterierna för välgrundad misstanke för varje diagnos framgår av respektive nationellt vårdprogram.[160] Påbörjad behandling kan till exempel innebära kirurgi, strålbehandling eller läkemedelsbehandling.

Ledtiderna i SVF utgår enbart från värdeskapande tid ur patientens perspektiv.[161] Det innebär att patienternas ovissa väntetid ska minimeras, oavsett om det finns evidens för att väntetiden får medicinska konsekvenser för patientens vårdutfall eller inte.[162] Därför sätts ledtiderna utifrån hur många dagar det optimalt borde ta att genomföra utredning fram till första behandling, utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt.[163] SVF kan därför i vissa fall komma att kräva omorganisering eller resurstillskott. Varje SVF anger det optimala förloppet för den aktuella diagnosen utan hänsyn till hur diagnosen bör prioriteras i relation till annan vård.[164]

Ledtiderna bygger på det nationella vårdprogrammet för respektive cancerdiagnos. Vårdprogrammen är evidensbaserade. Vårdförloppen ska därför ses över varje gång det nationella vårdprogrammet uppdateras eller revideras.[165] Till skillnad från vårdgarantin är ledtiderna inom SVF inte författningsreglerade.

SVF involverar både primärvården och den specialiserade vården, som var för sig eller tillsammans ansvarar för olika delar av förloppet. Inom ramen för SVF ska hänsyn tas till patientens önskemål och individuella situation, till exempel ålder, eventuell samsjuklighet och individuella komplikationer.[166]

Regionerna ska liksom för vårdgarantin rapportera in SVF:s väntetider inom cancervården till SKR:s väntetidsdatabas (se avsnitt 2.1.4).[167]

3.1.3 Inklusionsmålet och ledtidsmålet

Två mål är centrala i arbetet med SVF:

• Inklusionsmålet – 70 procent av alla patienter som insjuknar i cancer inom aktuella diagnoser ska utredas i ett SVF.
• Ledtidsmålet – 80 procent av de patienter som utreds i ett SVF ska utredas inom den ledtid som anges.[168]

Inklusionsmålet är 70 procent eftersom vissa patienter inte ska inkluderas i SVF. Det gäller till exempel patienter som inte vill utredas enligt SVF och patienter som av medicinska skäl inte klarar av en snabb utredning.[169] Det är med andra ord inte önskvärt med en inklusion på 100 procent. Inklusionsmålet beräknas utifrån den förväntade mängden patienter som insjuknar i cancerdiagnosen varje år.[170]

Ledtidsmålet avser ledtiden från välgrundad misstanke till start av första behandling och varierar mellan olika diagnoser och behandlingar. Exempelvis är målet för kirurgisk behandling av prostatacancer 68 dagar och för kirurgisk behandling av urinblåsecancer 37 dagar.[171] Ledtiderna bryts ned i delledtider för att göra processen överblickbar, men det är endast den övergripande ledtiden från misstanke till behandling som regionerna måste följa upp och rapportera.[172]

3.1.4 Staten har styrt genom överenskommelser

SVF har implementerats genom överenskommelser mellan staten och SKR som innehåller krav för att ta emot statsbidrag. Varje region ansvarar för att implementera SVF och att anpassa dem till sina organisatoriska strukturer.[173] Staten har inom ramen för överenskommelserna om cancervården avsatt ungefär 3,6 miljarder kronor för SVF 2015–2023. Huvuddelen av pengarna har gått till regionerna och en mindre del till SKR och RCC.[174] Regionerna lämnade i början på året in en handlingsplan som beskriver planerade insatser och senare på året en redovisning av hur arbetet gått.

3.2 SVF har lett till kortare väntetider för flera cancerdiagnoser, men de regionala skillnaderna kvarstår

I det här avsnittet beskriver vi de, enligt vår bedömning, viktigaste effekterna av SVF i cancervården.

Det finns flera brister med den nationella SVF-statistiken i SKR:s väntetidsdatabas som gör den svår att använda för analys.[175] Det finns dock bättre statistik i kvalitetsregister och i enskilda regioner. Det är de datakällorna som vi utgått från i våra kvantitativa analyser av effekterna av SVF för prostatacancer, bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, urinblåsecancer och njurcancer.

Det huvudsakliga fokuset för vår kvantitativa studie sträcker sig fram till 2019, eftersom det är svårt att dra några generella slutsatser utifrån de extraordinära omständigheterna som rådde under pandemiåren 2020–2021. Cancervården tycks ha prioriterats under pandemin, medan annan vård fick stå tillbaka.[176] Efter pandemin finns en risk för högre belastning på cancervården, eftersom färre sökt vård och därmed kunnat diagnostiseras med cancer under pandemin.[177]

3.2.1 SVF ledde vid införandet till kortare väntetider för flera cancerdiagnoser

Enligt vår kvantitativa analys har SVF lett till kortare väntetider för fyra av de sex cancerdiagnoser som vi studerat. Vi har jämfört ledtiderna före och efter SVF-införandet för prostatacancer, urinblåsecancer, bröstcancer, tjocktarmscancer, ändtarmscancer och njurcancer. Ledtiderna kortades vid SVF:s införande för prostatacancer, urinblåsecancer, ändtarmscancer och njurcancer, vilket diagram 3 visar. Att väntetiderna kortades för urinblåsecancer vid SVF:s införande stärks också av en tidigare studie.[178]

Ledtidsminskningarna skedde antingen under införandeåret eller året efter. Skillnaden i medianledtid mellan året före och året efter SVF-införandet är 21 dagar för prostatacancer, 5 dagar för urinblåsecancer och 6 dagar ändtarmscancer. Förändringarna är statistiskt signifikanta, och avser skillnaden i utveckling för cancerdiagnoser där ett SVF införs jämfört med de diagnoser vi studerar som ännu inte har något SVF.[179] För njurcancer, som var sist med att omfattas av ett SVF av de cancerdiagnoser som vi studerar, jämförs i stället utvecklingen med övriga cancerdiagnoser som redan har ett SVF. Där ser vi en statistiskt signifikant minskning på 9 dagar över ettårsperioden mellan införandeåret och året efter. Sett över tvåårsperioden från året före införandeåret är minskningen däremot inte statistiskt signifikant.

För prostatacancer och njurcancer syns en signifikant försämring av ledtiden
2013–2014 som vi inte vet vad den beror på. Det visar att även andra faktorer än SVF kan påverka ledtiderna. Företrädare för Nationella prostatacancerregistret menar dock att ledtidseffekten 2014–2016 för prostatacancer sannolikt kan härledas till förändrade arbetssätt till följd av SVF.[180]

Diagram 3 Ledtid mellan diagnos och start av behandling

Vi ser ingen effekt på väntetiderna för bröstcancer eller tjocktarmscancer. Inom bröstcancer hade arbetet med att korta ledtider kommit långt redan före SVF:s införande, så en förklaring kan vara att utrymmet för förbättring därför var mindre.[181] Tjock- och ändtarmscancer har ett gemensamt SVF, men vi ser alltså enbart effekt för ändtarmscancer, som är den mindre av de två diagnoserna.[182]

I huvudsak har vi studerat ledtiden mellan diagnos och start av behandling, men i bilaga 4 avsnitt 2 redovisas även andra ledtidsmått. Ledtiden från diagnos till start av behandling skiljer sig från SVF-ledtiden, som startar vid välgrundad misstanke om cancer. Vi har valt diagnos som mått eftersom det till skillnad från välgrundad misstanke om cancer använts konsekvent över tid, både före och efter SVF:s införande.[183]

3.2.2 De regionala skillnaderna i ledtider kvarstår

Ett av målen med SVF var att bidra till en mer jämlik cancervård över landet, men de regionala skillnaderna kvarstår. Våra analyser visar en svag eller obefintlig nedgång i spridningen i regionernas medianledtider, vilket diagram 4 visar. För bröstcancer och prostatacancer syns en viss minskning i spridningen under eller efter SVF-införandet. Nedgången är dock liten, speciellt sett till hur mycket spridningen förändras mellan övriga år under perioden. Måttet som används är den så kallade variationskoefficienten, alltså standardavvikelsens andel av medelvärdet. Standardavvikelsen är ett mått på hur mycket värdena varierar från medelvärdet. Diagram 4 visar variationskoefficienten för varje diagnos per år.

Vi ser också att SVF:s effekt på ledtiderna är olika stark i regionerna. Exempelvis driver framför allt Region Stockholm minskningen på 21 dagar i medianledtid mellan diagnos och start av behandling för prostatacancer. I resterande regioner är motsvarande effekt 9 dagar.

Diagram 4 Spridning mellan regionerna i medianledtid från diagnos till start av behandling

För våra två fallregioner, Region Stockholm och Region Östergötland, sticker Region Östergötland ut som en av de regioner som i genomsnitt haft sämst måluppfyllelse inom SVF.[184] Otydlig övergripande ansvarsfördelning återkommer i våra intervjuer i regionen som en förklaring till den lägre måluppfyllelsen. I Region Östergötland har det inte funnits någon på regional nivå med övergripande ansvar för SVF, som till exempel driver på frågan, skapar nätverk och håller i samverkan.[185] Region Östergötland har till skillnad från Region Stockholm inte heller utsett en ansvarig person för varje SVF, vilket vi beskriver närmare i avsnitt 3.3.1.[186] Ett ytterligare skäl till bristande genomslag är enligt våra intervjuer bristande intresse och efterfrågan från både politisk ledning och förvaltningsledning.

3.2.3 Måluppfyllelsen varierar och målen redovisas opedagogiskt

Tidigt i satsningen med SVF satte regeringen upp två mål – inklusionsmålet och ledtidsmålet – med ambitionen att de skulle nås 2020 (se avsnitt 3.1.3).[187] Inklusionsmålet (alltså att minst 70 procent av de som insjuknar i cancer ska vara utredda enligt SVF) uppnåddes 2018 på nationell nivå, men inte i alla regioner.[188] År 2022 uppnåddes inklusionsmålet för första gången i alla regioner. Uppdelat per cancerdiagnos var det dock samma år fem diagnoser som på nationell nivå inte uppnådde inklusionsmålet.[189]

Ledtidsmålet (alltså att minst 80 procent av patienterna som genomgår SVF ska göra det inom angiven tidsgräns) har hittills inte uppnåtts nationellt eller i någon enskild region. År 2022 uppvisar den lägsta måluppfyllelsen (42 procent) sedan registreringen startade, vilket enligt RCC i samverkan är oroväckande. Det hänger sannolikt ihop med uppdämda vårdbehov efter pandemin.[190] Nationellt har måluppfyllelsen av ledtidsmålet varierat mellan 42–51 procent under 2018–2022.[191] Akut leukemi var den enda cancerdiagnosen som uppnådde ledtidsmålet 2022.[192] En större andel av patienterna uppnår ledtidsmålen för de mer allvarliga cancerformerna.[193] Enligt RCC i samverkan är det inte överraskande att de flesta diagnoserna har långt till ledtidsmålet, eftersom tiderna är satta ur ett optimalt perspektiv.[194]

Redovisningen av inklusionsmålet och ledtidsmålet är utformad dikotomt, och visar alltså om målet uppfyllts eller inte snarare än hur långt man är ifrån måluppfyllelse. Särskilt för ledtidsmålet innebär det att det blir svårare att analysera utvecklingen och pedagogiskt svårt att kommunicera resultaten. Det går heller inte att se om det skett någon relativ förbättring. Måluppfyllelsen kan därmed uppfattas som sämre än vad den är, särskilt som många ledtider är ambitiöst satta (se avsnitt 3.4.2). Det framgår inte heller hur länge patienterna väntat i antal dagar. Enligt våra intervjuer i regionerna upplevs det försvåra kommunikationen och kan dessutom minska motivationen bland vårdpersonalen.

Det förekommer att ledtidsutvecklingen visualiseras på fler sätt för att bättre visa hur långt ifrån målen man befinner sig, till exempel på RCC:s hemsida och i regionernas interna system. Men generellt i uppföljningen av SVF är det den dikotoma måluppfyllelsen som är i fokus, på både nationell och regional nivå.

3.2.4 Det är oklart hur SVF påverkar patienternas vårdutfall

För att det ska finnas ett värde för patienten med att inkluderas i SVF och vårdas inom de uppsatta ledtiderna behöver vården leda till ett bra vårdutfall för patienten och vara av god kvalitet. Verksamheterna som vi intervjuat efterfrågar kunskap om i vilken grad måluppfyllelsen inom SVF faktiskt leder till ett bättre vårdutfall och om den speglar vårdkvalitet. När det gäller SVF:s effekter på patienternas vårdutfall har få studier gjorts hittills. Två studier tyder på att SVF förvisso lett till kortare väntetid från välgrundad misstanke till diagnos vid införandet för urinblåsecancer och tjock- och ändtarmscancer, men att det ändå inte gjort någon skillnad för tumörstadiet. Det indikerar att SVF inte gjorde någon skillnad för patienternas prognos. Studien om urinblåsecancer omfattade patienter med urinblåsecancer i hela Sverige[195], men studien om tjock- och ändtarmscancer omfattade enbart en region.[196] Det finns inte heller ett entydigt samband mellan väntetid till behandling av cancer och överlevnad. Vissa studier har visat ett samband mellan längre väntetid och sämre överlevnad för vissa cancerdiagnoser[197], medan andra inte funnit något samband[198].

Det finns vissa kvalitetsindikatorer i kvalitetsregistren inom cancer, exempelvis tillgång till multidisciplinär konferens och tillgång till kontaktsjuksköterska. Patienter som utretts enligt SVF deltar också i en enkät om sina upplevelser.[199] Men i utvärderingen av SVF saknas en sammantagen beskrivning av hur SVF påverkat kvaliteten i vården.

3.2.5 SVF stimulerar till verksamhetsutveckling, men är inte fullt implementerat

SVF stimulerar regionerna till att arbeta med att förbättra vårdprocesser och korta väntetiderna i cancervården. Många verksamheter som vi intervjuat beskriver hur SVF förbättrat förutsättningarna för samverkan och enhetsövergripande arbete med vårdprocessen (processarbete). Socialstyrelsen har också i sina uppföljningar konstaterat att SVF lett till ökat processarbete och samarbete i vården samt att SVF har ett brett stöd i verksamheterna.[200] SVF sätter en standard och tydliggör vårdprocessen, och statistiken synliggör ledtiderna och ger överblick över vårdprocessen. Statistik över ledtider möjliggör jämförelse med och inspiration från andra och sporrar till ”tävlan”. Vi har sett goda exempel i både Region Stockholm och Region Östergötland på hur SVF stimulerat till arbete med processer i samarbete mellan olika delar av vården. Se bilaga 3 avsnitt 1.2.1 för mer information om hur Region Stockholm och Region Östergötland använt statsbidragen och arbetat med SVF.

SVF uppges av verksamhetsföreträdare som vi intervjuat också leda till ökad trygghet och förbättrat omhändertagande för patienten genom en mer sammanhållen vårdprocess. Patientenkäter visar att patienter som genomgår SVF har ett gott helhetsintryck av SVF och att intrycket kontinuerligt förbättrats sedan 2018. Patienter som mottagit ett cancerbesked är mer nöjda med SVF än patienter vars utredning visat att cancermisstanken kunnat avskrivas. Det är dock oklart hur just SVF påverkat patienternas upplevelser, eftersom motsvarande enkät varken gjordes innan SVF infördes eller ges till cancerpatienter som utreds utanför SVF.[201]

Men implementeringen av SVF har i många fall inte kommit så långt. Hur långt man kommit skiljer sig åt stort, både mellan och inom regioner. I många verksamheter har förändringsarbetet först nu börjat komma igång. En del verksamheter har förvisso genom SVF noterat att de har dålig måluppfyllelse, men det har ändå inte lett till något utvecklingsarbete. Det kan till exempel bero på att personalens förtroende för SVF-statistiken är lågt (se avsnitt 3.3.5) eller att man upplever att det saknas tid och resurser för utvecklingsarbete. SVF utgör också en stor organisationsförändring i vården och sådana tar ofta lång tid.

3.3 Det finns både kvarstående hinder och vissa framgångsfaktorer i styrningen av SVF

I det här avsnittet beskriver vi olika faktorer som påverkar SVF:s genomslag.

3.3.1 Vårdens samverkansproblem är svåra att överbrygga, men att göra någon ansvarig är en framgångsfaktor

SVF ska förbättra förutsättningarna för processarbete, men våra intervjupersoner i regionerna beskriver det som fortsatt svårt att få till samverkan mellan olika delar av vården. Verksamheternas vanligast angivna skäl till att det är svårt att korta SVF-ledtiderna är just att de inte har kontroll över hela vårdkedjan. De upplever sig varken ha insyn i eller möjlighet att påverka andra vårdområden. En intern revisionsrapport i Region Östergötland beskriver att det finns behov av fler forum för samverkan, exempelvis för primärvården och specialistvårdens arbete med SVF och cancervård.[202]

Att göra någon ansvarig och ge mandat beskrivs i våra intervjuer i regionerna som en framgångsfaktor för styrningen av SVF, både övergripande och på verksamhetsnivå. Ett sätt att tilldela ansvar på verksamhetsnivå är att utse en processledare, vilket många lyfter som en framgångsfaktor. En processledare är ofta en sjuksköterska eller läkare som kartlägger vårdprocesser och tar fram underlag för förbättringsarbete.[203] Samtidigt har processledaren ett svagt formellt mandat och många i verksamheterna upplever rollen som oklar. Det är därför viktigt att processledaren har verksamhetsledningen i ryggen. Arbetet med processledare är en framgångsfaktor i Region Stockholm. Region Stockholm har en tydligare strategi för och arbetar mer aktivt med processledare, i jämförelse med Region Östergötland. Region Östergötland har inte utsett en ansvarig person för varje SVF.[204] Det försvårar samverkan och innebär att ingen tar ansvar för hela vårdförloppet, enligt våra intervjuer i regionerna.

3.3.2 RCC har varit en viktig aktör, men med en otydlig roll

Att regeringen styrt genom RCC har varit positivt, enligt våra intervjuer i regionerna. RCC har i både Region Stockholm och Region Östergötland drivit på införandet av SVF, genom att stötta, stimulera och samordna arbetet i verksamheterna, till exempel när det gäller registrering. Socialstyrelsen menar att RCC genom sitt stöd fungerat som en motor i arbetet, men att behovet av RCC:s stöd minskat med tiden.[205]

Men RCC:s roll är oklar och deras mandat är i praktiken svagt, enligt intervjupersonerna i regionerna. RCC kan inte styra, utan påverkar genom att förmedla kunskap. Det formella mandatet ligger hos regionernas politiska ledning och förvaltningsledning, och det uppges vara viktigt för genomslaget att de prioriterar SVF och efterfrågar resultat. Det anses ske i lägre grad i Region Östergötland, som har lägre måluppfyllelse inom SVF. Socialstyrelsen har också beskrivit att det varierar i vilken grad ledningarna är engagerade i utvecklingen av RCC.[206] Regionerna och RCC har ibland haft olika syn på vad som behöver göras. Det har i regionerna också uppfattats som otydligt vem som fattar beslut om SVF.[207]

RCC har också en viktig funktion i arbetet med SVF genom att ge regeringen återkoppling från regionerna. RCC i samverkan beskrivs av våra intervjupersoner i regionerna som ett viktigt forum för erfarenhetsutbyte och samverkan. Den nationella cancersamordnaren, som lett arbetet i RCC i samverkan, beskrivs ha spelat en viktig roll.

3.3.3 Statsbidragen är svåra för regionerna att hantera, men regionerna uppskattar SVF:s förutsägbarhet

Statsbidragen inom ramen för SVF kännetecknas av liknande brister som de som Riksrevisionen i tidigare granskningar uppmärksammat om statsbidrag inom hälso- och sjukvården.[208] Utformningen skapar inte förutsättningar för långsiktig planering och det finns risk för att det av ekonomiska skäl blir svårt för regionerna att fortsätta med en initierad satsning efter att bidraget upphört. Pengarna betalas ut för innevarande år och ofta sent på året.

Trots problemen har de ekonomiska medlen inom SVF varit ett välkommet tillskott som underlättat införandet genom att stödja regionerna i deras uppstartskostnader, arbetet med måluppfyllelse och det nationella och regionala samverkansarbetet, enligt våra intervjuer i regionerna. Socialstyrelsen har också konstaterat att de ekonomiska medlen underlättat införandet av SVF och att kombinationen av grundkrav och prestationskrav bidragit till ett långsiktigt fokus på processens uppbyggnad.[209] SVF som statsbidrag beskrivs som bättre än många andra riktade statsbidrag, eftersom det i överenskommelserna framställts som en långsiktig satsning med återkommande pengar och därmed varit mer förutsägbart, både i våra intervjuer i regionerna och i en utvärdering från Region Stockholm.[210]

Staten har inte detaljstyrt användningen av statsbidragen, utan det har varit upp till regionerna hur de disponerat pengarna. Regionerna har valt olika strategier och tillvägagångssätt för att implementera SVF och använt de statliga pengarna på olika sätt, vilket också inneburit att implementeringen varit olika effektiv. I bilaga 3 avsnitt 1.2.1 beskriver vi hur Region Stockholm och Region Östergötland valt att implementera SVF och fördela pengarna.

3.3.4 IVO utövar inte tillsyn med SVF som utgångspunkt

En förutsättning för att tillsyn ska bli aktuellt är att området är författningsreglerat. Eftersom SVF inte är författningsreglerat kan IVO inte utöva tillsyn över SVF i sig.[211] IVO:s tillsyn utgår från att vårdgivare ska arbeta enligt senaste vetenskap och beprövad erfarenhet samt att vårdgivarens systematiska kvalitetsarbete ska efterlevas. SVF:s ledtider lämpar sig sämre som utgångspunkt för tillsyn eftersom de inte enbart utgår från evidens för om väntetiden får medicinska konsekvenser för patientens vårdutfall eller inte, utan även faktorer som minimerad oviss väntetid för patienten. IVO beskriver att ett SVF kan vara till god hjälp för hur vården ska genomföras på ett effektivt sätt och med god kvalitet, men att det inte är tillsynens roll att ange en specifik behandling. Oftast finns det heller inte endast en åtgärd som är i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet; till exempel kan vården behöva individanpassas till en patient med flera olika diagnoser.[212]

3.3.5 SVF-statistiken har lett till ökad administration och har brister i kvalitet

SVF har lett till att man nu tagit fram IT-system för att mäta ledtiden mellan välgrundad misstanke och start av första behandling. Det är viktigt för att kunna följa utvecklingen och utgör ett verktyg för utvecklingsarbetet genom att synliggöra vårdprocessen och möjliggöra jämförelser. Men registreringen har inneburit en administrativ belastning för vårdpersonalen, vilket medfört frustration och fortgående diskussioner samt försvårat införandet, enligt våra intervjuer i regionerna och en utvärdering från Region Stockholm.[213] Det beskrivs ta onödigt lång tid att registrera samt vara svårt att göra rätt. Att i efterhand behöva rensa statistiken när det blivit fel tar tid.

SVF lanserades utan att det fanns en fungerande IT-struktur på plats och många som vi intervjuat i regionerna tycker att staten varit oförstående inför regionernas bristande IT-förutsättningar. Regionerna har med tiden valt olika IT-system, till exempel använder Region Östergötland och Region Stockholm olika system. Framför allt i Region Stockholm har det varit svårt att få till ett fungerande system. I dag uppges systemen fungera relativt bra i båda regioner, men det finns problem med att få systemen i olika regioner att kommunicera med varandra.

SVF-statistiken har brister i kvalitet, täckningsgrad och innehåll

Statistikens tillförlitlighet och täckningsgrad varierar både mellan regioner och mellan diagnoser.[214] Många intervjupersoner i regionerna ifrågasätter jämförbarheten mellan vårdområden och regioner. Liksom för vårdgarantin (se avsnitt 2.3.5) finns det många användare som registrerar och kompetensen är ofta bristande. Utbildningen av de som registrerar brister ofta och rutinerna upplevs inte ge tillräckligt stöd. Regionerna betonar i Socialstyrelsens senaste uppföljning att det fortfarande finns brister och utvecklingsbehov när det gäller registreringen och kvalitetssäkringen för att säkerställa enhetlig kodning.[215]

Registreringen försvåras av att vissa moment inom SVF upplevs ha otydliga definitioner. Sju av regionerna uppgav i sin redovisning till Socialstyrelsen 2022 att det finns problem med att SVF tolkas och tillämpas på olika sätt.[216] Verksamhetsföreträdare som vi intervjuat anser till exempel att det är svårt att veta hur man ska registrera start[217] och avslut för ett SVF, hur en patient som vårdas över regiongränser ska kodas, och hur man ska tolka kriterierna för att undanta någon från SVF (inklusionsmålet är 70 procent, se avsnitt 3.1.3). Om kriterierna för vem som ska inkluderas i SVF tolkas på olika sätt kan det leda till ojämlik vård. En studie har visat att många patienter med tjock- och ändtarmscancer inte utreddes inom ramen för SVF, trots att de uppfyllde kriterierna för välgrundad misstanke. Antagligen berodde det på att läkarna tolkade kriterierna för välgrundad misstanke om cancer på olika sätt.[218]

En företrädare för det nationella SVF-arbetet menar att definitionerna och kriterierna är ganska tydliga, men att det svåra är att lokalt anpassa metodstöden. Det går inte att nationellt beskriva till exempel till vilken instans en SVF-remiss ska skickas, eftersom vården är olika organiserad i regionerna. Det är regionernas ansvar att lokalt anpassa metodstöden, vilket de gör i varierande grad. Det är också ett problem att verksamheterna saknar kännedom om de metodstöd som finns.[219]

Väntetidsdatabasens brister i innehåll och användningsmöjligheter för uppföljning och analys (se avsnitt 2.3.5) gäller även SVF-statistik. Att SVF-statistiken saknar personnummer försvårar regionernas kvalitetssäkring och minskar spårbarheten av patienter som vårdas över regiongränser i mottagande region.[220] Det är ett tidskrävande manuellt arbete att följa upp patientens hela vårdprocess.[221] Väntetidsdatabasen omfattar bara patienter som inkluderas i SVF, inte patienter med samma cancerdiagnos som inte utreds enligt ett SVF.

SVF-koordinatorer var en framgångsfaktor

Verksamheterna har huvudsakligen positiva erfarenheter av SVF-koordinatorer, enligt våra intervjuer i regionerna och utvärderingar från Region Stockholm.[222] Vid införandet av SVF ställde regeringen krav på att införa en koordinatorfunktion i syfte att säkra kontinuiteten i vårdförloppet och undvika onödig väntetid. En koordinator är ett administrativt stöd som ska bidra till att hålla ledtiderna, till exempel genom att boka undersökningar och vara patientens första kontakt.[223] Koordinatorer i vården är inte något nytt arbetssätt, utan finns även inom andra vårdområden, till exempel rehabiliteringskoordinatorer som stödjer personer som är sjukskrivna.[224]

Våra intervjuer i regionerna visar att koordinatorerna varit en framgångsfaktor och de beskrivs i många verksamheter som en förutsättning för en fungerande SVF-registrering, vilket också Socialstyrelsen beskrivit.[225] Till exempel har koordinatorer bidragit till en smidigare och snabbare vårdprocess på patologen genom att de förberett remisser och sett till att alla nödvändiga undersökningar är på plats. Det varierar både mellan och inom regionerna i vilken grad man använt koordinatorer vid implementeringen av SVF. Vi har sett att det fungerat bättre i Region Stockholm som i högre grad arbetat med att brett införa koordinatorer, jämfört med Region Östergötland som haft färre, centralt placerade koordinatorer med övergripande ansvar. Se bilaga 3 avsnitt 1.2.2 för en närmare beskrivning.

3.4 SVF riskerar att leda till undanträngning och en resursineffektiv cancerutredning

Det finns tecken på att SVF lett till undanträngning av patienter med större vårdbehov och till en resursineffektiv cancerutredning.

3.4.1 Det finns tecken på att SVF lett till undanträngning

Vi ser tecken på att SVF lett till undanträngning av patienter med vissa godartade tillstånd. Många verksamhetsföreträdare som vi intervjuat upplever att SVF lett till förlängda väntetider för patienter med vissa godartade tillstånd, som därmed får vänta orimligt länge och utstå lidande. Samma problematik har lyfts i tidigare utvärderingar.[226] Den förlängda väntetiden kan innebära stora negativa konsekvenser för patienten, som nedsatt livskvalitet, oro och sjukskrivning. Dessutom kan väntetiden medföra komplikationer och behov av ytterligare åtgärder som innebär ökade kostnader för hälso- och sjukvården. Även om cancer är en allvarlig sjukdom, kan olika cancerfall vara olika medicinskt brådskande. Därför kan nedprioritering av patienter med godartade tillstånd utgöra undanträngning i strid med vård efter behov och leda till ett ineffektivt användande av resurser.

Våra analyser visar tecken på undanträngning av patienter med godartad prostataförstoring och njursten i samband med införandet av SVF för prostatacancer och urinblåsecancer år 2015 i Region Jönköping och Region Östergötland. Det är två godartade tillstånd som konkurrerar om urologiska resurser med bland annat prostatacancer, som är en cancerform som ofta växer långsamt.[227] Diagram 5 visar för prostataförstoring en tydlig ökning av ledtiden mellan diagnos och operation 2014–2019, från 200 dagar i båda regioner till över 600 dagar i Östergötland och 800 dagar i Jönköping. Även för njursten syns en viss ökning i samband med införandet av SVF (diagram 6). I Östergötland minskar dock ledtiderna för njursten igen efter två år. Det kan vara ett tecken på att undanträngningen minskar eller försvinner med tiden och att verksamheterna efter själva införandefasen bättre lär sig att hantera helheten.

Den stora ökningen i väntetid för godartad prostataförstoring bör tolkas med viss försiktighet. Medianledtiderna är långa, och vårt ledtidsmått fångar inte riktigt långa ledtider i början av analysperioden. Mycket talar dock för att ledtiden faktiskt gått upp, vilket vi utvecklar i avsnitt 2.4 i bilaga 4. Iakttagelsen stärks dessutom av våra intervjuer i regionerna. En tidigare studie har också visat på undanträngning av patienter med godartad prostataförstoring i Region Stockholm, men däremot inte av patienter med njursten.[228]

Diagram 5 Ledtid mellan diagnos och operation av godartad prostataförstoring

Diagram 6 Ledtid mellan diagnos och operation av njursten

Vi har undersökt men inte sett några tydliga tecken på följande typer av undanträngning[229]:

• Undanträngning av patienter med större vårdbehov inom cancerdiagnoserna. Vi ser inga tecken på att SVF kortat ledtiderna för patienter med mindre utbredda tumörer på bekostnad av patienter med mer utbredda tumörer, utom möjligen inom urinblåsecancer. Vi ser inte heller undanträngning av cancerpatienter med större vårdbehov, baserat på deras sjukdomshistorik.[230]
• Undanträngning av andra cancerdiagnoser som ännu inte fått SVF. Vi ser exempelvis inte ökade ledtider inom njurcancer vid införandet av SVF för urinblåsecancer och prostatacancer, trots att diagnoserna konkurrerar om urologiska resurser.
• Undanträngning av patienter beroende på socioekonomi. Vi ser inte några tydliga skillnader i ledtidseffekt mellan grupper, utifrån varken ålder, kön, utrikes bakgrund, inkomst eller utbildning.
• Undanträngning av patienter med samma cancerdiagnos som inte inkluderats i ett SVF. Vi ser ingen tydlig skillnad i ledtidseffekt mellan de som inkluderats i SVF kontra de som inte inkluderats i SVF. Visserligen är ledtiderna längre för dem utan SVF, men det skulle kunna förklaras av att de utgörs av en annan, mer komplicerad patientgrupp.

När vi i våra intervjuer i regionerna frågat om undanträngning, menar många att vårdpersonalen har en stark etisk kompass, som gör att vård efter behov styr i det enskilda fallet. Men några lyfter risken för undanträngning av till exempel återfall, återbesök och kontroller och för personer som har en cancerdiagnos men som utreds utanför SVF. Socialstyrelsen har tidigare gjort bedömningen att störst risk för undanträngning gäller patienter som får återfall i cancer och patienter som har fler sjukdomar och stort vårdbehov. Socialstyrelsen landade ändå i att införandet av SVF inte lett till omfattande undanträngning.[231]

3.4.2 Ambitiösa ledtidsmål riskerar att leda till undanträngning

De angivna ledtiderna (tiden mellan välgrundad misstanke om cancer och behandling) inom SVF är ambitiösa. Allt för ambitiösa ledtider kan, givet vårdens begränsade resurser, leda till undanträngning av patienter med större vårdbehov. Ledtiderna utgår från hur många dagar det optimalt borde ta, utan hänsyn till nuvarande organisation och arbetssätt. De baseras alltså inte enbart på evidens för om väntetiden får medicinska konsekvenser för patienten eller inte. Det varierar mellan olika SVF i vilken grad ledtiden motiveras av att det är medicinskt brådskande. Prostatacancer, som alltså ofta växer långsamt, är ett exempel på ett SVF som har kortare ledtidsmål än vad som är medicinskt motiverat ur ett överlevnadsperspektiv. Andelen med prostatacancer som utreds inom ledtiden i SVF var mellan 30 och 46 procent 2018–2022.[232]

Att vissa ledtider inte enbart bygger på evidens som är kopplad till patientens vårdutfall har lett till ett motstånd i professionen. De flesta som vi intervjuat i verksamheterna tycker att vissa av ledtiderna är för korta. Ledtiderna upplevs som omöjliga att uppnå, vilket leder till stress och lägre motivation. Ledtiderna tar exempelvis inte hänsyn till att verksamheterna är helgstängda, och många upplever att de inte uppdateras tillräckligt när medicinsk utveckling utökar behovet av diagnostik eller behandling.[233]

Vårdprogramgrupperna som sätter ledtiderna har kompetens inom sina respektive områden, men ett ensidigt fokus på sin diagnos. De har varken uppdraget eller förutsättningarna för att ta hänsyn till övergripande prioriteringar mellan vårdområden eller vården som helhet.[234]

3.4.3 Breda kriterier för välgrundad misstanke riskerar att leda till resursineffektiv cancerutredning

Kriterierna för start av välgrundad misstanke (alltså vilka symptom som föranleder start av SVF) för vissa SVF ifrågasätts av många som vi intervjuat i regionerna. Alltför breda kriterier kan leda till att patienter med låg risk för cancer felaktigt får en hög medicinsk prioritering och genomgår överflödiga undersökningar som andra patienter borde ha prioriterats för. Det skulle innebära onödig vårdkonsumtion, och därmed både ett ineffektivt användande av resurser och undanträngning av patienter med större vårdbehov. Dessutom oroas patienter i onödan. Ett exempel på att SVF kan leda till felaktiga prioriteringar är att ett SVF startas på grund av ömhet eller knöl i bröstet hos unga kvinnor, fastän risken är liten för att de skulle ha bröstcancer. En tänkbar positiv följd av att fler utreds för cancer är att fler cancerfall hittas tidigare och att vårdutfallet därför blir bättre, men vi har inte hittat några studier som undersökt om så är fallet.

Socialstyrelsen beskriver att SVF lett till ett ökat inflöde av patienter och ett ökat antal undersökningar samt till att fler eller mer avancerade undersökningar görs tidigare än förut.[235] I våra fallregioner uppges SVF ha lett till fler felaktiga remisser och därmed ökade patientvolymer.[236] Andelen patienter, av dem som utreds enligt SVF, som faktiskt har cancer och påbörjar behandling minskade 2019–2022[237] och varierar mellan olika diagnoser. Andelen var högst för akut lymfatisk leukemi (89 procent) och lägst för urinblåse- och urinrörscancer (11 procent) under 2015–2019.[238] Inklusionskriterierna för urinblåse- och urinrörscancer är också omstridda. I en enkät till urologisk personal ansåg 83 procent att det är viktigt att se över SVF:s inklusionskriterier.[239]

En svårighet är att många SVF-utredningar startar i primärvården (44 procent 2015–2018[240]), som utgörs av många verksamheter och mycket vårdpersonal. Cancer är något som den enskilde allmänläkaren sällan möter. En studie i två regioner har visat att kunskapen om SVF var låg bland allmänläkare.[241] Samtidigt är SVF ofta uppskattat i primärvården, eftersom det förtydligar processen och gör det enklare att få gehör för cancermisstanke.[242] Primärvården har dock ett stort uppdrag, utsätts för mycket styrning och kan inte prioritera allt samtidigt. Kriterierna för välgrundad misstanke överlappar ofta både mellan olika SVF och med andra diagnoser.[243] Primärvården har också kompetens- och resursbrist.

Ett riskområde för undanträngning är den utredande vården, till exempel radiologi och patologi.[244] De behöver samverka med många olika vårdområden med många olika SVF och har ofta bristande personella och materiella resurser. Situationen ansträngs ytterligare av att den medicinska utvecklingen leder till ett ökat behov av avancerade undersökningar, för att nya behandlingar ska individanpassas. Den största utmaningen inom SVF är enligt regionerna den multiprofessionella specialistkompetensbristen för diagnostik och behandling.[245] Dessutom är utrustning som magnetkameror mycket dyr.

I bilaga 3 avsnitt 1.2.3 beskriver vi närmare hur SVF riskerar att leda till undanträngning inom den utredande vården i Region Östergötland och Region Stockholm, och i avsnitt 1.2.4 beskriver vi hur regionerna med varierande framgång inkluderat primärvården i SVF-arbetet.