4. Slutsatser och rekommendationer

Avsnitt

4.1 Statens styrning för att korta väntetiderna är på många sätt inte effektiv

Granskningen visar att vårdgarantin, kömiljarden och SVF har flera brister som försvagar styrningens effekt på väntetiderna. Av vårdgarantin, kömiljarden och SVF är SVF det styrmedel som granskningen kunnat visa haft en viss effekt på väntetiderna. Vårdgarantin påverkar däremot i lägre grad regionernas och verksamheternas arbete och prioriteringar, trots att vårdgarantins tidsgränser till skillnad från SVF:s ledtider står i lagen. Framgången med SVF beror bland annat på att SVF är bättre förankrat i regionerna och inom professionen. RCC, SVF-koordinatorerna och processledarna fungerar som ambassadörer som driver på införandet i verksamheterna. Vårdgarantin skapar inte motsvarande drivkraft på verksamhetsnivå.

Vården är en komplex verksamhet som är präglad av svåra prioriteringar. Statens styrning syftar till kortare väntetider i vården, men kortare väntetider behöver inte alltid vara en rimlig prioritering ur ett systemperspektiv. Kortare väntetider som inte leder till större patientnytta och bättre vårdutfall behöver inte göra systemet mer effektivt, jämlikt eller i linje med principen om vård efter behov. Tvärtom kan det i ett läge med begränsade resurser leda till undanträngning av patienter med större vårdbehov. Granskningens resultat tyder på en möjlig motsättning mellan en stark och effektiv styrning för kortare väntetider och risken för undanträngning. SVF, som haft effekt på väntetiderna, har också visat tydligast risk för undanträngning.

4.1.1 Vårdgarantin fyller en funktion som norm, men utgör en svag styrning

Vårdgarantin är väl etablerad och verkar normerande inom vården genom att sätta ramar för väntetiderna. På så sätt fyller vårdgarantin en funktion och bör vara kvar. Men de kontinuerligt försämrade väntetiderna tyder på att vårdgarantin inte är ett effektivt styrmedel för att korta väntetider till vård. Vårdgarantin behandlas som en målsättning, inte som en lagreglerad yttre tidsgräns. Regionerna lever heller inte upp till sin skyldighet att se till att patienten får vård hos någon annan vårdgivare inom regionen eller i en annan region om vårdgarantin inte kan hållas för patienten. Diskrepansen mellan lagtext och verklighet fortsätter att öka. Om vårdgarantin är omöjlig att leva upp till bör dess ställning som lagstadgad skyldighet ses över.

Regeringens ambition var från början att vårdgarantin i framtiden skulle omfatta patientens hela vårdkedja.[246] I ett läge då nuvarande tidsgränser inte uppnås bedömer Riksrevisionen det dock som olämpligt att ytterligare utvidga vårdgarantin eller att skärpa tidsgränserna.

4.1.2 Kömiljarden ledde till uppmärksamhet, men den långsiktiga effekten av prestationsersättning är oklar

Det finns vissa belägg för att kömiljarden hade en effekt i början som sedan avtog, men det behövs fler studier om den långsiktiga effekten av prestationsersättning på vårdköer, vilket beskrivs närmare i avsnitt 4.3.2.

Kömiljarden levde upp till ambitionen om att uppmärksamma väntetidsfrågan, huvudsakligen genom öppna redovisningar och jämförelser av resultat, de ekonomiska incitamenten och regeringens landstingsbesök.[247] Som Riksrevisionen tidigare konstaterat, kan prestationsersättning passa bra just för att uppmärksamma en ny satsning, exempelvis för att stimulera registrering och implementeringen av en ny IT-struktur.[248] Det kan dock tänkas ligga i sakens natur att uppmärksamhetseffekten dämpas med tiden.

Det är svårt att utforma prestationsbaserad ersättning som skapar önskade incitament. Systemet måste vara tillräckligt enkelt för att mottagarna ska förstå det, men samtidigt riggat för att undvika oönskade bieffekter som fusk eller undanträngning. Möjliga förklaringar till kömiljardens begränsade styreffekt är att prestationskraven inte tog hänsyn till relativ förbättring, att ersättningsmodellen blev mer komplicerad med tiden och att summan var liten sett till regionernas totala budget. Att prestationskraven inte tog hänsyn till relativ förbättring gjorde att både regioner som låg långt ifrån målen och de som redan uppnått målen hade svaga incitament till förbättring. Den nya kömiljarden är bättre utformad, genom att ta hänsyn till relativ förbättring.

4.1.3 SVF kan bidra till kortare väntetider, men har inte minskat de regionala skillnaderna

Granskningen har visat att SVF vid införandet ledde till kortare väntetider för flera cancerdiagnoser. SVF stimulerar till verksamhetsutveckling, vilket i längden kan leda till kortare väntetider. En framgångsfaktor har varit organisationen med RCC. RCC har genom att styra med kunskap och evidens skapat legitimitet och fått med sig den kliniska verksamheten samt möjliggjort regional anpassning av den nationella styrningen.

Samtidigt är det oroande att uppfyllelsen av ledtidsmålet 2022 var den lägsta hittills. Dessutom kvarstår de regionala skillnaderna i ledtider, och det varierar stort mellan regioner och verksamheter hur långt implementeringen kommit. Ett skäl är att intresse och efterfrågan från regionledning varierar i regionerna. För att få genomslag är det viktigt att regionernas politiska ledning och förvaltningsledning i sin styrning prioriterar SVF och efterfrågar resultat.

Även om svensk cancervård har internationellt sett goda resultat, finns tecken på att den ligger efter i ett nordiskt perspektiv.[249] En utvärdering har visat att väntetiderna till strålbehandling är längre i Sverige än i Danmark och Norge. Sverige uppges även sticka ut från grannländerna genom bland annat mindre statlig involvering i hälso- och sjukvården, mindre forskning, långsammare spridning av ny teknik och nya behandlingsmetoder och sämre tillgång till strålningsutrustning.[250] Under Danmarks lansering av SVF öronmärktes 850 miljoner danska kronor för medicintekniska investeringar[251], men i den svenska satsningen har ingen motsvarande öronmärkning gjorts. Utvärderingen lyfter även Sveriges problem med kompetensförsörjning. Enligt regionerna är brist på personal den främsta orsaken till att ledtidsmålet inte nås.[252]

Sammantaget tyder detta på ett behov av fortsatta insatser för att behålla fokus på arbetet med SVF och minska de regionala skillnaderna, vilket också konstaterats av Socialstyrelsen.[253] Det är dock viktigt att ha med sig att det saknas kunskap om hur SVF påverkar patienternas vårdutfall och vårdens kvalitet, vilket beskrivs närmare i avsnitt 4.3.2.

4.1.4 IVO och Socialstyrelsen har otydliga roller i väntetidsarbetet

Det har under granskningens gång framkommit att IVO och Socialstyrelsen under perioden som vi granskat haft en begränsad betydelse för väntetidsarbetet.

IVO har en begränsad och otydlig roll inom tillgänglighet. Viss tillsyn av långa väntetider sker i dag, men den sker inte systematiserat och strategiskt, utan framför allt utifrån enskilda ärenden. Den statliga tillsynen är viktig för att se till att vården upprätthåller sina skyldigheter gentemot patienterna. En utökad tillsyn är en möjlig väg framåt för att öka efterlevnaden av vårdgarantin. Det finns dock i nuläget flera hinder för en utökad tillsyn av väntetider, som att IVO i dag inte har tillgång till de data som krävs för en mer strategisk och datadriven tillsyn.

Samtidigt bedömer Riksrevisionen att enbart utökad tillsyn sannolikt inte löser väntetidsproblemen i vården. IVO har i dag ett stort tillsynsansvar och bedriver ett utvecklingsarbete för att den riskbaserade tillsynen ska få ett större genomslag.[254] Riskbaserad egeninitierad tillsyn är enligt IVO mer effektiv än tillsynen av enskilda ärenden.[255]

Riksrevisionen bedömer att tillsyn bör kombineras med ett förebyggande och stödjande arbete gentemot regionerna. Därför är det positivt att Socialstyrelsens stödjande roll gentemot regionerna fått en mer framträdande roll i styrningen. Till exempel fick Socialstyrelsen under 2022 i regeringsuppdrag att stödja och stärka regionernas produktions- och kapacitetsplanering och att utveckla en samlad uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet som ska ligga till grund för årliga dialoger med regionerna.[256] Genom dialog har Socialstyrelsen bättre möjlighet att ta hänsyn till regionernas olikheter (se avsnitt 4.4.2).

4.1.5 Riktade statsbidrag styr inte mot långsiktig förändring

Riksrevisionen har tidigare konstaterat att riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården kan vara kraftfulla styrinstrument, trots att det ofta relativt sett handlar om små summor. Riktade statsbidrag kan vara särskilt lämpade för att få igång en ny satsning, vilket både SVF och kömiljarden är exempel på. Statsbidragen inom ramen för kömiljarden och SVF kännetecknas dock av liknande brister som Riksrevisionen tidigare uppmärksammat med riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården: de försvårar långsiktig planering och riskerar att stimulera framför allt kortsiktiga insatser.[257] Kortsiktiga insatser kan ta fokus från nödvändiga, långsiktiga insatser för strukturell förändring. Dessutom finns gränser för vad personalen mäktar med.

SVF som statsbidrag har dock varit mer förutsägbart och gett bättre förutsättningar för långsiktigt arbete än många andra statsbidrag inom vården, eftersom det i överenskommelserna framställts som en långsiktig satsning med återkommande pengar.

4.2 Statens styrning riskerar att leda till undanträngning och ineffektiv vård

Granskningen har visat att det finns tecken på undanträngning, vilket understryker vikten av att i både utformningen och uppföljningen av styrmedlen ta hänsyn till undanträngning av patienter med större vårdbehov. Det gäller särskilt som Riksrevisionen alltså ser en möjlig motsättning mellan en effektiv styrning för kortare väntetider och undanträngning.

4.2.1 Vårdgarantin riskerar att leda till undanträngning

Riksrevisionen bedömer att vårdgarantins tre dagar till bedömning i primärvården bör förlängas till sju dagar, vilket också Tillgänglighetsdelegationen föreslagit.[258] Tre dagar är en så pass kort tid att risken för undanträngning ökar. Sju dagar till medicinsk bedömning ger mer utrymme för medicinska prioriteringar. Förlängningen till sju dagar bör genomföras i kombination med Tillgänglighets­delegationens förslag om att bredda bedömningsgarantin till att omfatta även tidigare kända hälsoproblem, för att undvika gränsdragningsproblematik (se avsnitt 4.3.1). Det är också positivt att balansera upp den försämrade tillgänglighet som förlängningen till sju dagar kan innebära för den enskilde, med att det genom breddningen blir en ambitionshöjning sett till att betydligt fler besök omfattas.[259]

Vårdgarantin syftar till att stärka patientens ställning, men resurssvaga, sjukare patienter har sämre förutsättningar än andra att känna till och åberopa vårdgarantin. Om resursstarka och friskare patienter därför prioriteras framför patienter med större vårdbehov kan vårdgarantin leda till individundanträngning. I dag är det i praktiken ofta upp till patienten själv att ta kontakt och efterfråga vård när vårdgarantin inte kan hållas, eftersom regionerna inte lever upp till sin skyldighet att erbjuda patienten vård hos någon annan vårdgivare inom regionen eller i en annan region, så kallad lotsning. Genom att i högre grad aktivt söka upp patienter för lotsning, skulle regionerna bättre kunna fånga upp resurssvaga grupper som har svårt att själva ta sig fram i systemet. Lotsning kan också i sig tänkas avlasta den befintliga kön, vilket potentiellt kan leda till att de med större vårdbehov får vård snabbare. Men det förutsätter att den lotsade patienten inte går före patienter med större vårdbehov hos den mottagande regionen eller aktören, till exempel för att utomlänspatienter genom utomlänsersättningen är mer lönsamma.

4.2.2 SVF riskerar att leda till undanträngning och onödig cancerutredning

Granskningen har visat att det finns tecken på att SVF lett till undanträngning, till exempel av patienter med godartad prostataförstoring och njursten. Regeringen behöver i styrningen av SVF minska risken för undanträngning.

Regeringen bör säkerställa att SVF:s ledtidsmål utformas med hänsyn till övergripande prioriteringar i vården som helhet. Givet vårdens begränsade resurser kan alltför ambitiösa ledtider innebära risk för sänkt vårdkvalitet och undanträngning av patienter med större vårdbehov. Ledtiderna bör också revideras i linje med medicinsk utveckling, exempelvis när ytterligare diagnostik krävs för att sätta in rätt behandling. Nationella vårdprogram och vårdprogramgrupperna (som beslutar om SVF-ledtiderna) är ett bra sätt att styra vården utifrån befintlig kunskap och medicinsk evidens, men de har ett ensidigt fokus på sitt område och tar inte tillräcklig hänsyn till övergripande prioriteringar.

Regeringen bör även säkerställa att SVF:s kriterier för start av välgrundad misstanke inte är så breda att de leder till onödig cancerutredning. Risken med att för många patienter utreds är att det blir resursineffektivt, att det tränger undan annan vård och att patienter oroas i onödan. Om onödigt många utreds, tyder det på att SVF:s kriterier för välgrundad misstanke behöver revideras och att primärvården behöver bättre bedömningsstöd.

4.2.3 Det kan finnas gränser för standardiseringen av vårdens processer

Det är positivt att SVF standardiserar processer för vård av en livshotande sjukdom som cancer, som drabbar många. Samtidigt kan det finnas gränser för standardiseringen av vårdens processer. I dag går styrningen av vården mot att standardisera allt fler vårdprocesser. Utöver SVF finns det vårdförlopp för andra sjukdomar än cancer, så kallade personcentrerade standardiserade vårdförlopp. Regeringen bör i implementeringen av personcentrerade sammanhållna vårdförlopp dra lärdom av införandet av SVF, men också vara medveten om att ett stort antal standardiserade processer kan bli svårt för vårdpersonalen att navigera i. Det blir tydligt inte minst i primärvården, som med sitt breda uppdrag är föremål för många olika typer av styrning från många håll. Av standardiseringen framgår inte hur olika vårdförlopp ska prioriteras gentemot varandra.

En annan risk med standardisering kan vara att professionella och etiska övervägningar i det individuella fallet sätts ur spel, något som en av våra intervjupersoner har uttryckt som ”en risk att förlora den kritiska blicken”. Det finns också en inneboende motsättning mellan personcentrering och en standardisering utifrån diagnoser. Patienter som inte passar in i en tydlig diagnos, till exempel för att de har diffusa symptom eller fler sjukdomar, riskerar att falla mellan stolarna när de inte tydligt passar in under ett ansvarsområde. För att vara personcentrerad behöver vården kunna hantera komplexitet.

4.3 Uppföljningen av väntetidsarbetet har brister

Regeringen bör stärka uppföljningen av väntetidsarbetet, till exempel vad gäller kvalitet och innehåll i väntetidsstatistiken. Dessutom finns flera aspekter av statens väntetidsarbete som det i dag saknas kunskap om, som behöver följas upp.

4.3.1 Väntetidsstatistiken brister i kvalitet och går inte att använda för analys

Samtliga granskade styrmedel – vårdgarantin, kömiljarden och SVF – har varit viktiga för att få i gång väntetidsregistreringen. De har bidragit både till att IT-system tagits fram och till att man nu på alla nivåer är medveten om vikten av tillförlitlig statistik. Ett problem för både kömiljarden och SVF har dock varit att det tagit tid att få fungerande system för uppföljning på plats. Det har lett till att regionerna på olika håll tagit fram egna IT-system, med varierande framgång. För en effektiv uppföljning bör utvecklingen i regionerna gå mot automatiserade och enhetliga IT-system som kommunicerar sinsemellan och som kan förenkla införandet av nya insatser. Specifika system för specifika ändamål bör undvikas.

Administrationen bör inte vara oproportionerlig till den nytta som statistiken ger. Men idag är användningsmöjligheterna för den nationella statistiken begränsade, både för staten och för regionerna, trots den omfattande administration som vårdens verksamheter ägnar sig åt. Väntetidsdatabasen har många brister, bland annat när det gäller tillförlitlighet, täckningsgrad, innehåll och juridik. Väntetidsdata bör vara tillförlitliga och ha ett ändamålsenligt innehåll (till exempel gå att koppla till personnummer), och nyckeltal bör gå att följa över tid även när definitionerna ändras. Syftet med detta är att statistiken ska kunna användas för analys, uppföljning över tid och kvalitetssäkring samt för att hitta ledig vårdkapacitet.

Flera pågående initiativ syftar till att förbättra situationen. Regeringen har under våren 2023 tillsatt en utredning för att bland annat föreslå regler för behandling av uppgifter om väntetider och vårdköer.[260] Socialstyrelsens har också lämnat förslag om att utveckla möjligheten att följa väntetidsdata i Patientregistret.[261] Socialstyrelsen bör som statistikansvarig myndighet, sett till exempelvis kapacitet och juridik, ha gynnsamma förutsättningar för att hantera väntetidsstatistik.

Staten bör verka för enhetliga och tydliga definitioner, för att minska administrationen och öka statistikens tillförlitlighet. Definitioner bör inte utformas med en inbyggd gränsdragningsproblematik. För vårdgarantin gäller det till exempel tolkningen av vad som är nya hälsoproblem enligt bedömningsgarantin i primärvården, och för SVF gäller det definitionen av start och avslut för ett vårdförlopp. Riksrevisionen bedömer att en lämplig lösning på vårdgarantins gränsdragningsproblem, när det gäller vad som är nya hälsoproblem, är att likt Tillgänglighetsdelegationens förslag bredda den medicinska bedömningen så att den också omfattar besvär som har samband med tidigare känt hälsoproblem. Granskningen har också visat att regeringens krav på införandet av SVF-koordinatorer varit en framgångsfaktor som underlättat fungerande och korrekt registrering och avlastat den medicinska vårdpersonalen.

4.3.2 Det är viktigt att följa upp den nya kömiljarden och SVF:s effekter på patienternas vårdutfall

Användningen av prestationsersättning fortsätter genom den nya kömiljarden som infördes 2019, men effekten av prestationsersättning på vårdköer är alltså oklar. Bristfällig statistik under tidsperioden för den första kömiljarden har begränsat analysmöjligheterna, men det finns bättre statistik tillgänglig för den nya kömiljarden. Det är därför viktigt att kvantitativt följa upp effekterna av den nya kömiljarden, på både väntetiderna och eventuell undanträngning. Även om väntetidsdatabasen är svår att använda för en nationell analys, finns det numera bra statistik i många regioners egna IT-system.

Studier behövs också om SVF:s effekter på patienternas vårdutfall och vårdens kvalitet. Också eventuella undanträngningseffekter behöver fortsatt följas upp och helst studeras i relation till patienternas vårdutfall; om undanträngningen inte lett till försämrat vårdutfall för dem med större vårdbehov är den inte i strid med vård efter behov. I takt med att mer tid passerat sedan införandet av SVF kommer det att bli möjligt att studera patienternas vårdutfall på längre sikt. Även Statens haverikommission har konstaterat att SVF:s effekter på överlevnad och färre canceråterfall borde utvärderas.[262]

4.3.3 En nationell översiktlig vy är önskvärd, men hinder kvarstår

Riksrevisionen bedömer att det är bra att regeringen avser att verka för en översiktlig nationell vy över ledig kapacitet, bland annat genom uppdraget till E‑hälsomyndigheten att genomföra en förstudie om ett nationellt vårdsöksystem.[263] Ambitionen om en nationell vy har funnits länge. Många av de hinder som gjort att det ännu inte blivit verklighet kvarstår dock, exempelvis brister i väntetidsstatistiken och ersättningssystemen för utomlänsvård samt administrativa hinder som olika IT-system.

Riksrevisionen bedömer att en nationell översiktlig vy är önskvärd, men att den inte i sig kommer att lösa grundproblemen. Inom många vårdområden är köerna långa i hela landet, och många patienter vill eller kan inte resa för att få vård. Det är viktigt att ta hänsyn till jämlikhetsaspekten i att resurssvaga och sjuka patienter har svårare att ta emot vård någon annanstans.

4.3.4 Måluppfyllelsen inom SVF behöver visualiseras mer nyanserat

Redovisningen av måluppfyllelsen för SVF behöver visualiseras mer nyanserat. Det gäller framför allt för ledtidsmålet. Den dikotoma utformningen gör det svårare att analysera resultatet, och rent pedagogiskt kan det se sämre ut än vad det kanske är, vilket riskerar att dämpa motivationen i verksamheterna. Det är viktigt att i uppföljningen av SVF visualisera måluppfyllelse på fler sätt, exempelvis ledtiden i median, så att det blir tydligt om någon förbättring skett, hur stor förbättringen är i antal dagar och hur långt ifrån måluppfyllelse man befinner sig.

4.4 Andra faktorer hindrar styrningen för kortare väntetider

För att statens styrning ska ha en reell och långsiktig effekt, behöver också andra faktorer som hindrar styrningen för kortare väntetider hanteras, som kompetensbristen och regionernas olikheter i organisation, inre styrning och strukturella förutsättningar.

4.4.1 För att effektivt kunna korta väntetiderna behöver kompetensbristen i vården hanteras

Styrmedel som vårdgarantin, kömiljarden och SVF riskerar att bli utan effekt om det samtidigt finns en grundläggande brist på personal att anställa. Riksrevisionen bedömer att vårdköerna har ett tydligt samband med den rådande (och växande[264]) kompetensbristen, men att det ändå finns utrymme för att med befintliga resurser effektivisera vårdorganisationerna och arbetssätten i regionerna. Effektivisering är också en förutsättning för att möta framtida utmaningar med att bemanna och finansiera vården. Det finns många goda exempel på framgångsrikt arbete med att effektivisera processer och korta väntetider i olika regioner och verksamheter. Men det är självklart viktigt att samtidigt arbeta för att komma till rätta med kompetensförsörjningsproblemen.

4.4.2 Statens styrning för kortare väntetider bör ta större hänsyn till regionernas olikheter

Ytterligare en utmaning för statens styrning är att regionernas skilda organisation, inre styrning och strukturella förutsättningar gör att styrningen får olika effekt och utfall i olika regioner. Som beskrivits i avsnitt 4.1.4, är Riksrevisionen positivt inställd till en utökad stödjande roll för Socialstyrelsen gentemot regionernas väntetidsarbete. Samtidigt finns risken för att ett utökat stöd framför allt är till nytta i regioner med problem, men överflödigt i mer välfungerande regioner. Riksrevisionen bedömer därför att Socialstyrelsen bör differentiera stödet till regionernas väntetidsarbete så att det anpassas efter regionernas olikheter.

Att regionerna ofta hanterar satsningarna på olika sätt leder till ett brett spektrum av tillvägagångssätt, med olika resultat. Det möjliggör lärande om vilka tillvägagångssätt som varit mest framgångsrika. Det bör vara en viktig utgångspunkt i Socialstyrelsens pågående arbete med att utveckla uppföljningen av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och i den fortsatta uppföljningen av SVF. Det är viktigt att Socialstyrelsen i uppföljningen av statsbidrag på ett tydligt sätt redovisar regionernas skilda tillvägagångssätt vid implementeringen av satsningarna, och resonerar om deras effektivitetsgrad.

4.5 Rekommendationer

Riksrevisionen lämnar följande rekommendationer.

Till regeringen

Följande rekommendationer gäller vårdgarantin och den nya kömiljarden:

• Ge en lämplig myndighet i uppdrag att kvantitativt undersöka den nya kömiljardens effekt på vårdköer samt eventuella undanträngningseffekter.
• Förläng vårdgarantins tre dagar till bedömning i primärvården till sju dagar för att minska risken för undanträngning. Förlängningen bör genomföras i kombination med att bedömningsgarantin breddas till att omfatta även tidigare kända hälsoproblem.

Följande rekommendationer gäller SVF:

• Ge en lämplig myndighet i uppdrag att studera SVF:s effekter på patienternas vårdutfall och vårdens kvalitet.
• Säkerställ att SVF:s ledtidsmål tas fram med hänsyn till övergripande prioriteringar i vården som helhet.
• Säkerställ att SVF:s kriterier för välgrundad misstanke inte leder till att onödigt många utreds för cancer. Om onödigt många utreds, bör kriterierna revideras eller primärvården ges bättre stöd i att tolka kriterierna.

Följande rekommendationer gäller regeringens väntetidsarbete i stort:

• Se till att det finns nationell väntetidsstatistik av god kvalitet och täckningsgrad, som går att använda till analys och uppföljning över tid.

Till Socialstyrelsen

• Differentiera stödet till regionernas väntetidsarbete så att det anpassas efter regionernas olika organisationer, arbetssätt och förutsättningar.